Déclaration et Analyse d’un EPR Dr Serge FAVRIN – GYNERISQ

EPR Evénements indésirables à l’exclusion des Evénements Indésirables Graves (EIG) EPR = DEFINITION PAR LA NEGATIVE : c’est un EVENEMENT INDESIRABLE QUI N’EST PAS GRAVE Événement indésirable : situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages. Il existe plusieurs types d’événements indésirables : dysfonctionnement =problème au regard d'un fonctionnement normal avec la non-conformité, correspondant à une non-satisfaction à une exigence spécifiée l'anomalie, écart entre une situation existante et une situation attendue le défaut, non-satisfaction à une exigence ou à une attente raison incident = événement fortuit, peu important en soi et n'ayant pas engendré de conséquence événement sentinelle = occurrence défavorable qui sert de signal d'alerte et déclenche systématiquement une investigation et une analyse poussée précurseur=événement critique qui peut conduire à l'accident avec une probabilité importante ; cette probabilité n'est pas définie dans l'absolu mais au regard de la gravité du risque correspondant presque accident = situation qui aurait conduit à l'accident si des conditions favorables n'avaient pas permis de l'éviter accident=événement ou chaîne d'événements non intentionnels et fortuits provoquant des dommages

E I G Mortel ou ayant engagé le pronostic vital Séquelles Exige ou prolonge une hospitalisation ?? Pb pratique car les médecins ont logiquement tendance a vouloir s’intéresser en 1er aux événements les plus graves or Gynerisq ne prend en compte que que les EPR. Ceci s’explique par le fait que les EIG devraient déjà faire l’objet d’une déclaration obligatoire à l’Institut national de veille sanitaire (InVS) – article L 1413-14 du Code de Santé Publique - Cette disposition n’est pas strictement appliquée car les décrets d’application ne sont pas sortis. En pratique, Gynerisq aura accès aux EIG, par ailleurs on peut imaginer, pour simplifier le processus que les médecins déclarent à Gynerisq qui « fera le tri ». Enfin, s’intéresser aux EPR a un sens, puisque cela devrait permettre d’en connaître la fréquence, les causes et de valoriser les actions éventuelles qui ont évités le passage à l’EIG et d’agir en amont de façon plus efficace.

Processus de déclaration Événement Déclaration de l’événement Médecin Analyse de l’événement Médecin et expert Enregistrement dans la base REX-HAS Mise à jour du dossier d’accréditation Expert CE PROCESSUS S’APPLIQUE EN CAS DE DECLARATION A L’OA Compteur EPR Recommandation individuelle* EPR anonyme

La déclaration : 2 voies possibles Médecin OA-Accréditation GYNERISQ 2 voies possibles de déclaration : Nous ne parlons ici que de La déclaration à l’OA( Gynerisq ) qui SE CARACTERISE PAR un dialogue entre le médecin et « l’expert » de l’OA En pratique Les 2 voies vont communiquer (signalement de la déclaration d’EPR à l’établissement par l’OA et réciproquement) Instance médicale de gestion des risques de l’ES

EPR : 2 types Ciblés Autres Définis par l’OA Prioritaires HPP = 1er thème choisi Autres 2 types d’EPR : avant tout les EPR Ciblés qui concernent un thème prioritaire choisi par l’OA (1er thème pour GYNERISQ=les HPP) Les médecins gardent la possibilité de déclarer ce qu’ils veulent . L’analyse de ces « EPR non ciblés » pourra d’ailleurs mettre en évidence des thèmes pouvant faire ensuite l’objet d’EPR ciblés Un point important : CE N’EST PAS LA QUANTITE D’EPR qui compte mais surtout le processus d’analyse que chaque EPR va déclencher.

Le système d’information (SI) Portail internet sécurisé Gestion personnalisée - Confidentialité des données Une fois l’EPR validé, seul le médecin gardera les données originelles Exploitation informatique des données Déclaré à la CNIL Il est géré par l’HAS en collaboration avec l’OA. Les médecins doivent pouvoir influer sur sa conception et son évolution – Par ailleurs : LES MEDECINS RESTERONT LES SEULS A GARDER LES DONNEES NON ANONYMISEES. Les données de la base REX seront DEFINITIVEMENT anonymes. Même la HAS ne pourra pas lever cet anonymat.

Le MEDECIN se connecte au système d’information et sélectionne le portail OA-Accréditation de la spécialité Cliquer Aperçu du portail informatique qui sera au nom de l’OA cad GYNERISQ

Le MEDECIN décrit l’événement en complétant les 4 onglets de la déclaration

ENVOI DE LA DÉCLARATION à l’OA-Accréditation Sélectionner Cliquer Le dossier validé après anonymisation par l’expert et le médecin

Mission = ACCOMPAGNER le médecin Experts OA En EXERCICE DANS LA SPECIALITE depuis au moins 10 ans ou ayant cessé d’exercer depuis moins de 3 ans FORMATION par la HAS Mission = ACCOMPAGNER le médecin Un expert NE POURRA PAS INTERVENIR SUR SON PROPRE DOSSIER ou sur celui des médecins exerçant dans les mêmes établissements que lui Un médecin peut RÉCUSER UN EXPERT sur justification. Expert ayant,dans la mesure du possible, le MÊME MODE D’EXERCICE.   PRECISIONS SUR LES « EXPERTS » de Gynerisq. Ce ne sont bien sur ni des experts juridiques ni des experts médicaux. Leur rôle essentiel est de vérifier la validité de la déclaration de l’EPR AVEC le médecin déclarant. Le plus important est de regrouper LES FAITS CONCRETS et de les analyser sans interprétation sur les responsabilités.

Analyse de l’événement QUI : Expert ET médecin QUAND : 7 jours COMMENT Vérification par l’expert critères EPR absence d’information nominative validité pour l’analyse et si nécessaire retour vers le médecin pour complément Analyse La chronologie des FAITS = « Arbre des Causes » La GESTION de l’événement = les délais Les CONSÉQUENCES de l’événement ??

1) Recueil et analyse des faits « ARBRE DES CAUSES » Représentation graphique a posteriori de l’enchaînement logique des faits en remontant à partir de l’événement 1) Recueil et analyse des faits 2) Elaboration de l’Arbre 3) Exploitation de l’Arbre Moyen d'analyse des circonstances ayant conduit à l’événement, en se situant au delà des polémiques et des opinions, pour essayer de transformer les causes d'un incident en faits prévisibles et dégager des axes de prévention. Dépassionner le débat pour rechercher les causes objectives et profondes de l'incident et agir vite pour qu'il ne se reproduise pas. 1° Recherche des faits en ne retenant que ceux qui sont vérifiés et expliqués. 2° Construction de l’ ARBRE: résumer chaque fait en une phrase simple (3 à 5 mots) en évitant soigneusement de regrouper deux faits dans une même suite de mots. Elaboration à partir du fait ultime (Z) en se posant toujours les mêmes questions : Par quel fait précédent Y, le fait Z a-t-il été directement provoqué ? Le fait antécédent Y a-t-il été suffisant pour provoquer â lui seul Z ? Y a-t-il eu d'autres faits antécédentsY2, .. également nécessaires à provoquer Z? Si Y n'avait pas eu lieu, Z serait-il tout de même apparu ?, Pour que Z apparaisse, a-t-il fallu Y et seulement Y ? TRAVAIL DE GROUPE (Tout le monde peut y être formé)

Recueil des FAITS Lister MAIS NE RETENIR QUE les faits concrets, indiscutables RESUMER CHAQUE FAIT 1/1 par une phrase courte ( 3 à 5 mots ) précise sans qualificatif sans sentiment Ne porter AUCUN JUGEMENT - Ne faire AUCUNE EVALUATION

ELABORATION de l’arbre EPR Faits précédents 1/1    Nécessaire ? OUI  cause directe NON  chercher autre cause Suffisant ? OUI  cause confirmée NON  chercher cause associée Rechercher les FAITS MANQUANTS

Représentation graphique LES FAITS LES LIAISONS permanent inhabituel

L’arbre définitif Recherche des Causes « racines »

Exploitation

Mesures correctives Toutes les idées doivent être prises en compte sans a priori   Mesures choisies en fonction de efficacité (élimination des causes profondes de l’événement) simplicité (acceptation forte par les personnes concernées) pas de déplacement du risque « légalité » et coût utilisation possible de la solution dans d’autres domaines.  Détermination en commun de la procédure à suivre mesures choisies pour empêcher la répétition d’événements? délais de mise en oeuvre? responsable de leur mise en oeuvre et du respect des délais?

Gestion de l’événement Détection Identification Récupération (++++)

Analyse approfondie QUAND événement potentiellement grave - complexe, implique l’organisation COMMENT = Questionnaire guide +- visite ? Chronologie - Conséquences potentielles Causes immédiates possibles Causes latentes Mesures préventives ou correctives Evitabilité

Expérience de MATERMIP EPR = HPP avec Transfusion Sanguine Déclaration Etablissements CTS

Etude Rétrospective 2004-2005 ORGANISATION ASPECTS MEDICAUX Pas de protocole écrit = 10% Pas de convention avec CTS = 17% Difficultés exploitation des dossiers et embolisations ASPECTS MEDICAUX EPR = 0,35% des accouchements Cause n°1 = atonie 40% de césa et 26% extract° Instrumentales 1 patiente sur 4 a eu geste invasif 19% des patientes ayant eu EPR et ayant accouché par VB n’ont pas eu de RU Délivrance Dirigée < 50% des accouchts 1 patiente sur 4 a eu moins de 3 CG

Mesures Matermip Protocoles : Convention CTS Fiches des surveillance surveillance Délivrance normale CAT en cas d’HPP Convention CTS Fiches des surveillance Généralisation de la DD ETUDE PROSPECTIVE

Déclaration EPR – Base REX (1) Formulaire non spécifique à travailler

Déclaration EPR – Base REX (2)

Déclaration EPR – Base REX (3)

Déclaration EPR – Base REX (4)

Déclaration EPR – Base REX (5)

Déclaration EPR – Base REX (6)

Déclaration EPR – Base REX (7)

Atelier « Déclaration d’un EPR » A vous de jouer!