LA MALADIE DE CROHN ASPECTS CHIRURGICAUX DE EN URGENCE formation médicale continue - 03 JUIN 2010 A. CHETIBI – K. CHAOU SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE CHU DE BENI MESSOUS

INTRODUCTION En 1932 : CROHN, GINZBURG et OPPENHEINER décrivent l’iléite régionale. Atteinte possible de tout le tube digestif. Adulte jeune : 30 - 40 ans. Localisation la plus fréquente : grêle distal. - Forme grêlique pure : 30 à 40% - Forme grêlo-colique : 20 à 30% Attitude chirurgicale codifiée par de nombreuses études : - Marge de résection : 2cm - Anastomose latéro-latérale mécanique - Intérêt de la stricturoplastie La prise en charge des atteintes colorectales semble plus nuancée. La place de la laparoscopie dans la MC : faisable mais les résultats dépendent de l’expèrience de l’opérateur. Burril Bernard CROHN

DÉFINITION La MC est une maladie inflammatoire transmurale du tube digestif d’évolution chronique, d’étiologie probablement multifactorielle.

DIAGNOSTIC CLINIQUE Signes digestifs : Tableau classique : Douleurs, diarrhée chronique, altération de l ’état général, anémie. Tableaux trompeurs : Forme proctologique avec fistule. Forme simulant un tableau chirurgical. Formes compliquées : Occlusion. Abcès. Fistule du grêle. Pneumaturie/Fécalurie.

DIAGNOSTIC CLINIQUE Signes extra-digestifs: Cutanées : érythème noueux. Oculaires : uvéite antérieure. Articulaires : polyarthrite. Hépatiques : Cholangite sclérosante.

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE Atteintes segmentaires avec des sténoses. Lésions ulcérées aphtoïdes. Parfois négative en cas d ’atteinte du grêle pur. Toujours faire des biopsies de la dernière anse iléale.

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE Lésions très évocateurs de la maladie : granulome épithélioïdes et gigantocellulaires. Lésions peu spécifiques : des distorsions glandulaires. une infiltration lympho-plasmocytaire du chorion muqueux, voire transmurale.

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE Transit du grêle et lavement baryté : Ulcérations et spicules. Fistules/Fissures. Sténose et dilatation d’amont.

ENTERO-SCAN : A surplombé le transit du grêle. Limites : irradiation, d’autant plus que les patients sont souvent jeunes. ENTERO-IRM : Excellente résolution en contraste, avec possibilité de combiner les séquences. Absence d’irradiation. Faible toxicité du gadolinium. Caractère relativement indolore, non invasif et peu contraignant, avec une bonne tolérance. Avantage d’un agent de contraste par voie orale. Possibilité d’explorer le colon et le périnée en même temps. Prassopoulos P, Radiographics 2001;161-72. .

Entero IRM Entero scan

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Tuberculose intestinale : tableau parfois trompeur. Yersiniose, chlamydiose, salmonellose, shigellose. Colite ischémique. Maladie de BEHÇET.

TRAITEMENT MEDICAL CHIRURIGE A FROID CHIRURGIE EN URGENCE

TRAITEMENT Le traitement doit toujours être médical en dehors des situations d’urgences. Le traitement chirurgical est réservé aux formes compliquées et en cas d’urgence.

TRAITEMENT MEDICAL OBJECTIFS : Contrôle des poussées et la prévention des rechutes. Maintenir une qualité de vie aussi proche que possible de la normale.

TRAITEMENT MEDICAL Les armes thérapeutiques : Les antibiotiques. Les salicylés. La Salazopyrine® et ses dérivés. Les Corticoïdes par voie locale (lavement) ou générale. Les immunosuppresseurs. Les biothérapies.

TRAITEMENT MEDICAL LES INDICATIONS : Poussée modérée : Régime sans résidus. Salazopyrine ® pour les formes coliques. Pentasa ® pour les formes iléales et iléocoliques droites. Poussée sévère : Corticoïdes : 1 mg/kg/j en I.V.+antibiothérapie. Nutrition parentérale exclusive si atteinte sévère avec retentissement nutritionnel ou en cas de fistule. Formes compliquées : chirurgie

TRAITEMENT CHIRURGICAL OBJECTIF : Faire disparaitre les troubles. QUAND OPÉRER : A froid En urgence PRINCIPES DE CETTE CHIRURGIE : Voie d’abord : médiane ou mieux laparoscopie. Limiter l’étendue de l’exérèse au maximum. Exploration minutieuse de tout l’intestin. LA CHIRURGIE N’EST JAMAIS CURATRICE DE LA MC . ON N’OPERE PAS LA MALADIE DE CROHN MAIS SA COMPLICATION

TRAITEMENT CHIRURGICAL A FROID Colites réfractaires au traitement médical. Les lésions sténosantes symptomatiques ou des lésions infranchissables en endoscopie. La présence de dysplasie ou d’un cancer: indication formelle Les lésions rectales ou périnéales sévères après échec au traitement médical. Les fistules entéro-cutanées et entéro-vésicales invalidantes. Les fistules entéro-vésicales avec retentissement sur la fonction rénale. Moorthy. Am J Surg 2004;187:47-51.

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN SITUATION D’URGENCE MALADIE DE CROHN CONNUE COMPLIQUEE : ABCES. PERFORATION. HEMORRAGIE. OCCLUSION. COLECTASIE. COMPLICATION REVELATRICE DE LA MALADIE DE CROHN : TABLEAU D’OCCLUSION FEBRILE. TABLEAU D’ABCES DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE. TABLEAU D’APPENDICITE AIGUE. ABCES PROFOND. PÉRITONITE AIGUE.

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN SITUATION D’URGENCE LES PÉRITONITES PAR PERFORATION DU GRÊLE : Elle est rare : 1 à 2% des cas Tableau clinique d’irritation péritonéale souvent abâtardi par la corticothérapie. Le plus souvent la perforation siège sur l’ iléon terminal; souvent associée à une sténose. Intervention : - l’exérèse doit être la plus économe possible (résection segmentaire de l’intestin malade). - double stomie d’aval et d’amont en canon de fusil en fosse iliaque droite. - bilan d’extension de la maladie: transit du grêle et colonoscopie. - le rétablissement de la continuité est réalisée à 2 ou 3 mois.

Perforation caecale Docteur A. CHETIBI CHU BENI MESSOUS

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN SITUATION D’URGENCE LES ABCÈS INTRA-ABDOMINAUX : Ils peuvent être extra ou intra - abdominaux. De survenue spontanée ou postopératoire. ils s’accompagnent généralement de signes de suppuration profonde avec altération de l ’état général. La fréquence des abcès intra-péritonéaux dont l ’origine est grêlique, est à peu près similaire à celle des abcès à point de départ colique, soit environ 20 %. COOLS P. Acta Chir Belg, 1996, 96 : 165-167.

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN SITUATION D’URGENCE LES ABCÈS INTRA-ABDOMINAUX : TRAITEMENT Drainage de l’abcès : soit sous guidage échographique ou tomodensitométrique. soit par abord chirurgical direct. Secondairement : résection chirurgicale au mieux par laparoscopie, avec rétablissement immédiat de la continuité digestive.

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN SITUATION D’URGENCE LES OCCLUSIONS INTESTINALES : La sténose est la première complication de la MC. L’occlusion réalise le stade ultime de la sténose, elle est fréquente, de survenue brutale ou progressive, et peut parfois être inaugurale. Observées le plus souvent dans les localisations grêliques de la maladie, elles ne doivent pas omettre d’évoquer une occlusion sur brides chez ces patients déjà multi-opérés. Le traitement est essentiellement chirurgical. Thompson JS. AmJ Gastroenterol 2003;98:2712-18.

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN SITUATION D’URGENCE HÉMORRAGIE INTESTINALE GRAVE : Définie par la nécessité d’une transfusion de 4 à 5 culots par 24 heures ou par la survenue d’un collapsus. La prévalence: 1% des MC. Les lésions sont situées préférentiellement au niveau du grêle (66% des cas). La difficulté : siège de saignement; surtout dans les localisations du grêle qui peuvent être étagées. L’artériographie mésentérique : localise et traite le saignement par injection de vasopressine. L’endoscopie per opératoire : indispensable en l’absence de repérage pré opératoire.

TRAITEMENT CHIRURGICAL EN SITUATION D’URGENCE LA COLITE AIGUE GRAVE : 5 à 10% des patients ayant une MC colique présenteront une colite aigue grave. Définition : Clinicobiologique ( critères de Truelove) Endoscopique : ulcérations creusantes, laissant voir la musculeuse, et ou décollement muqueux.

LA COLITE AIGUE GRAVE : Essayer toujours le traitement médical mais ne jamais laisser passer le temps de la chirurgie. Traitement chirurgical : colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoidostomie. Suivi postopératoire : la plupart des auteurs lave le moignon rectal avec des lavements de dérivés salicylés et ou corticoïdes. Résultat : décevant en raison du retard de la prise en charge chirurgicale. Andersson P, 2002 ,45:47-53

CONCLUSION les progrès des traitements médicaux permettent de retarder l'évolution de la MC. La Chirurgie doit être: Réservée aux complications ou aux formes résistantes aux traitements médicaux. Économe en terme de résection. Intérêt des traitements médicaux prophylactiques de récidives. Intérêt du diagnostic précoce et un suivi rigoureux. PanisY. Ann Chir 2002;127:9-18