Instabilité gleno-humerale : place de l’arthro-scanner glenohumeral INSTABILITY : CONTRIBUTION OF arthro-CT Instabilité gleno-humerale : place de l’arthro-scanner F.ABIDI*, A.DAGHFOUS*, S.BAHI*, R.BEN KHLIFA*, M.MBAREK**, L.REZGUI MARHOUL* Services d’imagerie médicale* et d’orthopédie** Centre de traumatologie et des grands brulés, Tunis MK7

INTRODUTION L’ instabilité gléno-humérale se définit par la perte du contact articulaire entre la tète humérale et la cavité glénoide qu’elle soit totale (luxation) ou partielle (subluxation). Atteint souvent l’homme sportif. La radiographie standard est l’examen à réaliser en première intention devant une épaule instable. L’arthro-scanner constitue l’examen de référence pour un bilan exhaustif des lésions et la recherche d’anomalies associées .

OBJECTIFS Déterminer la contribution de l’arthro-scanner dans le bilan exhaustif d’une instabilité gléno-humérale.

MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective portant sur 27 patients ayant une luxation récurrente de l’épaule colligés sur une période de 2ans (2009- 2011) . Tous les patients étaient explorés par des radiographies standards de l’épaule et un arthro-scanner 16 barrettes avec des reconstructions multi planaires.

RESULTATS L’âge moyen était de 27 ans avec un intervalle entre 20 et 33 ans 19 hommes et 8 femmes Tous les patients présentaient une luxation antérieure de l’épaule On a noté à l’arthroscanner: * 26 cas d’Encoche de Hill Sachs: ( Figures 1) * 18 cas d’anomalie du labrum glénoidien antérieur à type de fissure (11 cas) et désinsertion (7 cas) (Figures 2,3)

RESULTATS * 11 cas de lésion de Bankart osseux (Figures 4,5) * 9 cas de distension capsulaire antérieure : poche de Broca et Hartman) ( Figures 6,7) * 3 cas de lésion ligamentaire et tendineuse Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement chirurgicale à type de butée

Encoche de Hill-Sachs b a Fig.1: arthro-scanner coupes axiale (a), coronale (b) et sagittale © Encoche de Hill-Sachs c

Anomalies du labrum glénoïdal antérieur Fig.2: Fissure irrégulière du labrum glénoïdal antéro-inférieur Fig.3: Fissure du labrum glénoïdal antérieur Anomalies du labrum glénoïdal antérieur

Lésions Bankart Osseux Fig.4: aspect émoussé du rebord glénoïdal antéro-inférieur Fig.5: fracture arrachement du rebord glénoïdal antéro-inférieur Lésions Bankart Osseux

Distension capsulaire : poche deBroca-Hartman Fig. 6: distension capsulaire antérieure Fig.7: poche de décollement capsulo périosté

DISCUSSION L’instabilité gléno-humérale étant définie comme une translation excessive de la tète humérale par rapport à la cavité glénoïde Selon le sens de déplacement, on distingue: * luxation antérieure, 95% * luxation postérieure, 2 à 4% * luxation multidirectionnelle, exceptionnelle L’examen clinique demeure un temps fondamentale dans le bilan d’une instabilité

Sur le plan imagerie, La radiographie standard est l’examen de première intention. Le bilan est fait d’incidences de face en rotation neutre , externe et interne et un profil glénoïdien (Bernageau). Ce bilan est le plus souvent suffisant permettant de montrer des signes indirects de l’instabilité tels que l’ encoche de Hill Sachs ou des lésions du bord antéro-inférieur de la glène.

L’arthro-scanner est considéré actuellement comme le gold standard pour un bilan exhaustif d’ une instabilité gléno- humérale. Il est indiqué devant * Un bilan radiologique négatif * Afin de mieux analyser la coiffe des rotateurs fréquemment rompus * A but pré-thérapeutique pour mieux apprécier l’importance et le siège des lésions labro-capsulo-ligamentaires

Le protocole est fait d’une acquisition spiralée s’étendant de l’articulation acromio-claviculaire à la partie basse du récessus axillaire avec : * Un premier temps : une arthrographie classique * Un deuxième temps : deux acquisitions millimétriques en rotation latérale et médiale avec des reconstructions dans les trois plans Grace à sa performance multi planaires et sa haute résolution spatiale, il permet de faire le bilan des lésions pré disposantes à chaque type d’instabilité

Dans le cadre d’ une instabilité antérieure ,l’arthro-scanner permet une analyse fine: - DES LÉSIONS OSSEUSES: * Encoche de Hill Sachs ou de Malgaine Fracture impaction de la partie postéro-supéro-latérale de la tète humérale . Le plus souvent détecté sur la radiographie standard , ne requiert pas le recours à l’arthro-scanner.

* Lésion Bankart osseux Fracture du rebord glénoïdien antéro-inférieur Elle est actuellement considéré comme la lésion la plus typique dans l’instabilité chronique de l’épaule l’Arthro-scanner permet de mettre en évidence une irrégularité ou un simple émoussement du rebord glénoïdien généralement non visible sur la radiographie standard

Mais l’intérêt majeur de l’arthro-scanner réside dans l’étude et l’analyse du complexe labro-capsulo-ligamentaire qui ne peut être étudié par la radiographie standard. en effet il permet de : * déterminer le type de lésion : amputation, fissuration, désinsertion * étudier le déplacement du fragment détaché * rechercher une lésion associée du périoste, de la capsule ou du système ligamentaire

Parmi ces lésions, on cite: - LESIONS DU LABRUM: *Lésion de PERTHES: Arrachement sans déplacement du bourrelet glénoïdien antéro -inférieur. * ALPSA ( Anterior Labroligamentous Periostal Sleeve Avulsion): Arrachement et rétraction du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur sans décollement du périoste *Lésion de Bankart fibreuse : Arrachement du labrum antéro inférieur, de la capsule, du périoste et du complexe ligamentaire gléno-huméral inférieur *GLAD( Gleno Labral Articular Disruption): Bankart avec lésion cartilagineuse associée

- DISTENSION CAPSULAIRE: - C ’est un décollement labro-capsulo-périosté avec distension progressive de la capsule antérieure formant: la poche de Broca-Hartman ou s’engage la tète humérale - Source de récidive fréquente - LESIONS LIGAMENTAIRES: - Les lésions ligamentaires représentent les limites de l’arthro-scanner et nécessite généralement le recours à l’arthro IRM - l’ atteinte intéresse le plus souvent le ligament gléno-huméral inférieur

En ce qui concerne l’ instabilité postérieure: - Beaucoup plus rare que l’instabilité antérieure. - L’artro-scanner permet aussi de faire le bilan lésionnel et rechercher les anomalies spécifiques à ce type d’instabilité à savoir: * Encoche de MC laughlin( Hill Sachs inversé) * Reverse Bankart lésion * lésion de Bennet: ossification curviligne en regard du rebord glénoidal postéro-inférieur * lesion de POLPSA ( Posterio labro-capsular Periosteal Sleeve Avulsion)

le SLAP( Superior Labrum Anterior Posterior lésion): Est une Entité pathologique propre, définie comme étant une déchirure isolé du labrum supérieur en regard de l’insertion du long biceps. L’arthro-scanner est d’un grand apport , il permet de * confirmer le diagnostic - étude du siège : labrum supérieur - extension antérieure ou postérieure - type de lésion (désinsertion, anse de seau) * identifier les lésions instables: extension au TLB * lésions associées: Coiffe, LGHM, LGHI

CONCLUSION L’instabilité gléno-humérale est une pathologie complexe . L’arthro scanne reste l’examen de référence pour le bilan osseux et labro-capsulo-ligamentaire, dont la spécificité et la sensibilité avoisine l’arthro-IRM grâce a sa performance multi planaire et les possibilité de reconstructions. Cependant une connaissance radio anatomique est nécessaire pour éliminer les faux diagnostic.