TC1, médecine générale, année universitaire 2013-2014 Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Module M2 : la démarche en médecine générale S1: la démarche générale Fondements théoriques et implication pour les IMG TC1, médecine générale, année universitaire 2013-2014

Présentation - Attentes 20’ Tour de table : Nom et prénom Faculté d'origine Expérience en médecine générale Projet professionnel Stage actuel Attentes 2

Programme 9h30 - 10h45 Le contexte de soins primaires - spécificités de la démarche diagnostique en médecine générale 10h45 - 11h00 Pause 11h00 - 12h15 Démarche décisionnelle en médecine générale 14h00 - 15h15 Les compétences du médecin généraliste 15h15 - 15h30 15h30 - 16h45 La réflexivité, outil d’apprentissage et d‘entretien des compétences 16h45 - 17h00 Conclusion 3

Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Le contexte de soins primaires Les spécificités de la démarche diagnostique en MG OBJECTIFS : Décrire les caractéristiques spécifiques du patient et de la médecine générale Définir le terme « bio-psycho-social » Définir le diagnostic de situation

Consignes Répartissez vous en petits groupes Nommez un rapporteur. A partir de ce cas clinique (20’) Listez toutes les informations utiles à l’évaluation de l’état de santé de ce patient Regroupez-les en plusieurs catégories Rapport des groupes (20’)

Cas clinique (1/2) Mr. B âgé de 42 ans. Il vient en consultation vers 19H00 après avoir téléphoné en début d'après midi insistant pour venir aujourd'hui après son travail. Il a mal dans le creux de l'estomac depuis quelques jours. Sa femme est inquiète car il n'a jamais ressenti ces troubles. Ce patient est connu du cabinet, mais c'est surtout pour ses deux enfants qu'il consulte habituellement. Dès l’entrée du patient dans le cabinet médical, l’observation montre un état général conservé, un teint normal, l’absence de sueurs ou d’essoufflement. Les traits du visage tirés témoignent de la douleur. Son dossier révèle qu'il fume 10 cigarettes par jour, ne fait pas de sport, déjeune tous les midis au restaurant de son entreprise où il est cadre moyen chez Danone. Il n'a pas d'antécédent de maladie particulière.

Cas clinique (2/2) On retrouve à l'interrogatoire, qu'il consomme régulièrement des boissons alcoolisées, qu'il a pris de l'aspirine pour des douleurs suite à des efforts le week-end dernier dans sa maison de campagne. Les douleurs évoluent par crises à type de pesanteur, sorte de gêne qu'il a du mal à localiser précisément. Il ne sait si l'alimentation influence les douleurs "ça dépend si j'ai une crise !". L'examen clinique montre, un pouls à 110, sa tension artérielle à 140/85, une auscultation cardiaque normale. L'abdomen est souple, on retrouve un point électif à la palpation de l’épigastre sans défense. Il n'a pas de souffle abdominal.

La santé selon l’OMS (1946) « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »

Soins Primaires (OMS 1978*) Ils sont le premier niveau auquel les individus, la famille et la communauté entrent en contact avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et constituent le premier élément d'un processus continu de protection sanitaire. Ils représentent les soins de première ligne = accès simple ≠ secondaire = spécialisation/CHG = accès limité ≠ tertiaire = haute technologie/CHU = accès complexe *Alma Ata, OMS 1978).

La médecine générale c’est du soin primaire CLINIQUE Soins primaires Soins secondaires Spé et CHG Soins tertiaires CHU PLATEAU TECHNIQUE

Modèle bio-psycho-social de Engel* symptômes, syndromes pathologies Comportements Eléments psycho-relationnels « Psycho » « Bio » Maladie - Familial culturel professionnel socio-économique Réglementaire… « Social » *Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5

Incertitude diagnostique Spécificité des soins primaires: la maladie « La MG est la discipline de santé qui opère au plus haut niveau de complexité donc d’incertitude » Mc Whinny, BJ of GP 1996, 46 433-436 Faible prévalence des pathologies caractérisées Incertitude diagnostique 70% des cas* Stade précoce des maladies, accès difficile au plateau technique, peu de recherche en MG Bio Psycho Prendre des décisions adaptées en situation d’incertitude Social * Observatoire de la médecine générale (2006) 12

Psycho Social Spécificité des soins primaires: le patient La santé du patient est en interaction permanente avec sa personnalité son environnement Bio Psycho Social une approche globale, centrée sur le patient 13

Carré de K.White* *Troubles de santé pendant 1 mois dans une population de 1000 habitants. Etats-Unis et Grande Bretagne, 1961

Analyse des interactions passées et à venir… Le diagnostic de situation Analyse simultanée du « problème de santé » du patient dans ses dimensions Bio-médicale De quoi suis-je sûr ? (pathologie, syndrome, symptôme…) Quelles sont mes hypothèses diagnostiques les plus probables au vu de la sémiologie et de la prévalence des maladies en soins primaires ? Quels sont les risques graves et/ ou urgents ? Psycho-relationnelle Comment se représente-t-il sa maladie? Quel est son comportement vis-à-vis de sa santé et du médecin ? Socio-environnementale (familial, culturel, professionnel, socio-économique, réglementaire…) Quel est le contexte du patient ? Analyse des interactions passées et à venir… 15

Diagnostic de situation La démarche diagnostique en M.G. Plainte du patient Signes cliniques et paracliniques BPS Diagnostic d'une pathologie Contexte bio-psycho-social Diagnostic de situation BPS 16

Pause 10’ Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Pause 10’

La démarche décisionnelle en MG Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale La démarche décisionnelle en MG OBJECTIFS : Lister les déterminants de la décision médicale Situer les déterminants de la décision médicale sur le schéma de la démarche EBM

démarche EBM généraliste* Compétence décisionnelle La prise de décision: démarche EBM généraliste* Circonstances et situation clinique (patient/médecin) Données actuelles de la Science Compétence décisionnelle du médecin Préférences et comportement du patient Haynes B & al. EBMJ 2002;7,2:36-8

Plainte du patient La démarche décisionnelle en M.G. Données de la science Signes fonctionnels / cliniques / para cliniques Diagnostic d’une pathologie Diagnostic de situation Contexte bio-psycho-social Circonstances cliniques, données de la science, préférences du patient Décision

Situations cliniques simulées principes Jeu de rôle Acteur volontaire, non professionnel ! Pas un jeu drôle Rester authentique et cohérent Pas de jugement Arrêt en cas de difficulté

Situation clinique simulé Deux enseignants jouent le rôle d’un interne en 5ème semestre et du patient précédemment décrit dans le cas clinique. (15’) L’interne est en autonomie en supervision indirecte (SASPAS). Il poursuit la consultation …

Consignes aux observateurs Répartissez vous en sous groupe Nommez un rapporteur. Identifiez tous les éléments qui influencent la prise de décision de l’interne. Placez les sur une zone du schéma représentant la démarche EBM. Quelles autres décisions auraient pu être prises par l’interne ? Argumentez. (20’) Rapport des groupes (20’)

Compétences OBJECTIFS : Définir une compétence Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale Compétences OBJECTIFS : Définir une compétence Citer et classer les compétences génériques du médecin généraliste dans les 6 groupes de la marguerite

Consignes Nommez un rapporteur. Ecrire en petit groupe une définition de la compétence médicale (10’) Chaque petit groupe propose au groupe une définition (5’) Discussion pour trouver un consensus. (15’)

COMPÉTENCE PROFESSIONNELLE Fait Performance en situation professionnelle authentique Compétence Démontre Performance « in vitro » (protocole, procédure…): capacités, habiletés Savoir-faire procédural Sait comment Connaissances Sait Source : DAVIS, M.H. OSCE: the Dundee experience, Medical Teacher; 2003; 25(3): 255-261

La compétence médicale ? Un savoir-faire en action   Le Boterf * Combiner différents types de ressources : - ses connaissances - ses habiletés (savoir-faire opérationnel) - ses attitudes (savoir-faire relationnel) - ses aptitudes (mémoire, jugement…) - et les ressources extérieures (documents, outils, personnes…) *Un référentiel professionnel pour le médecin généraliste, MG Form, 1999

du référentiel métier du CNGE Les compétences du MG ? Le département de médecine générale de Poitiers associé au COGEMS-PC a retenu les 6 compétences* du référentiel métier du CNGE Expliquer brièvement ce qu’est le CNGE et la WONCA Ne plus décliner la liste des 11 compétences pour éviter des confusions, bien que les IMG des années précédentes y fasse encore référence… * Inspirées des 11 compétences des conclusions de la Wonca 2002

9.Respecte le cadre légal Les 6 compétences du référentiel métier Où ? Le cadre CADRE PROFESSIONNEL 9.Respecte le cadre légal et éthique 10.Gère son entreprise 11. Se forme s’évalue et cherche Capacité à assurer l’engagement envers la société et à répondre à ses attentes, à développer une activité professionnelle en privilégiant le bien être des personnes par une pratique éthique et déontologique, à améliorer ses compétences par une pratique réflexive dans le cadre de la médecine basée sur des faits probants, à assumer la responsabilité des décisions prises avec le patient Animateur: il est conseillé à l’animateur de ne pas lire des textes aussi long des encadrés blanc en oral mais de laisser lire en silence : mémorisation supérieure Ces compétences sont communes à tous médecins MG ou non et répondent à la question Où travailles-tu ?, dans quel cadre éthique, social, légal ? Quelles sont les compétences de base communes à tous médecins dans ce cadre ? Professionnalisme

Quoi ? Les 6 compétences du référentiel métier RESOUD Les missions Premier recours Urgences RESOUD DES PROBLEMES DE SANTE 1.Assure le premier recours Capacité à gérer avec la personne les problèmes de santé indifférenciés, non sélectionnés, programmés ou non, selon les données actuelles de la science, le contexte et les possibilités de la personne, quelque soit son âge, son sexe, ou toutes autres caractéristiques, en organisant une accessibilité optimale (proximité, disponibilité, coût) (3.Maîtrise les gestes techniques) 2.Décide dans l’incertitude ou dans l’urgence Continuité, Suivi, Coordination des soins Autour du patient PILOTE 7.Coordonne les soins 8.Assure leur continuité et leur suivi Capacité à assurer la continuité des soins et la coordination des problèmes de santé du patient engagé dans une relation de suivi et d’accompagnement Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire PREVIENT 5.Eduque à la gestion de santé 6.Prévient par des actions individuelles et communautaires Capacité à accompagner « le » patient dans une démarche autonome visant à maintenir et améliorer sa santé, prévenir les maladies, les blessures et les problèmes psychosociaux dans le respect de son propre cheminement, et donc à intégrer et à articuler dans sa pratique l’éducation et la prévention Animateur: il est conseillé à l’animateur de ne pas lire des textes aussi long des encadrés blanc en oral mais de laisser lire en silence : mémorisation supérieure Elle parlent des missions des situations du MG et répondent à la question : Quoi :qu’est ce que tu fait en MG ? Professionnalisme

Comment ? Les 6 compétences du référentiel métier INTEGRE L’approche Premier recours Urgences INTEGRE LA COMPLEXITE 1.Adopte une approche globale Bio-psycho-sociale Capacité à mettre en œuvre une démarche décisionnelle centrée patient selon un modèle global de santé EBM (Engels) quel que soit le type de recours de soins dans l’exercice de Médecine Générale. Continuité, Suivi, Coordination des soins Autour du patient Approche centrée patient Relation Communication Approche globale Prise en compte de la complexité COMMUNIQUE 4.Communique dans une relation centrée patient Capacité à construire une relation avec le patient, son entourage, les différents intervenants de santé, ainsi que les institutionnels, en utilisant dans les différents contextes,les habiletés communicationnelles adéquates, dans l’intérêt des patients. Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire Animateur: il est conseillé à l’animateur de ne pas lire des textes aussi long des encadrés blanc en oral mais de laisser lire en silence : mémorisation supérieure Ils répondent tous deux à la question « comment tu travailles  dans toutes ces situations évoquées? » Elles parlent de la manière, de travailler :c’est-à-dire «  l’approche »  Professionnalisme

Où ? Quoi ? Comment ? Les 6 compétences du référentiel métier Le cadre Premier recours Urgences Continuité, Suivi, Coordination des soins Autour du patient Approche centrée patient Relation Communication Dans le cadre d’un professionnalisme qui requiert des compétences propres à tout médecin, j’exerce les compétences relatives aux trois missions et à la double approche caractéristique du médecin généraliste Approche globale prise en compte de la complexité Quoi ? Les missions Education, Prévention Dépistage Santé individuelle et communautaire « tu te rappelles des compétences requises par le cadre où tu travaille ? Dans cette situation clinique, quelles sont les compétences situationnelles qui ont été requises ? comment as-tu géré l’approche globale et la communication ?. Professionnalisme Comment ? L’approche

Consignes Répartissez vous en petit groupe Nommez un rapporteur. A partir de la situation clinique précédente, déterminez quelles sont les compétences mises en œuvre et regroupez les selon les 6 compétences génériques du médecin généraliste. (20’) Rapport des groupes et discussion. (20’)

La Réflexivité OBJECTIFS : Décrire chaque étape du cercle réflexif Faculté de Médecine & Pharmacie Département de Médecine Générale La Réflexivité OBJECTIFS : Décrire chaque étape du cercle réflexif Identifier les conséquences pour sa façon d’apprendre

Consignes Nommez un rapporteur. A partir de la situation clinique exposée, décrivez les moyens que vous pourriez mobiliser pour résoudre les problèmes identifiés. En rapporter les grands principes.(20’) Rapport des groupes et discussion. (20’)

Acquérir les compétences… Un mode d’apprentissage spécifique: - de la pédagogie d'enseignement avec une approche par objectifs - à la pédagogie d’apprentissage avec une approche par compétences (APC)

En pédagogie d’enseignement Enseigner, c’est transmettre des savoirs à partir d’objectifs et apprendre, c’est les enregistrer. Savoirs Savoirs faire Savoir-être Et si on voyait les choses autrement… Savoir préalable Bien évoquer et reconnaitre qu’ils ont des connaissances préalables (pastilles bleus , mais que l’on ne va plus en rajouter sans cesse par un apport passif même en ce qui concerne du savoir être et même avec de bonnes intentions L’étudiant enregistre passivement

La pédagogie d’apprentissage = autoformation L’étudiant… problème recours aux ressources --internes --ou externes synthèse action de résolution ? On notera que la flèche de résolution est verte par la conjonction du bleu des ressources internes préexistantes et du jaune des apports extérieurs

La pédagogie d’apprentissage = autoévaluation L’enseignant aide l’étudiant à… problème recours aux ressources --internes --ou externes synthèse action de résolution Le feuillage montre l’effet d’une croissance interne personnelle et originale nourrie d’une réflexion et non d’une accumulation de données communes …construire ses nouvelles représentations progresser dans l’acquisition des compétences

Acquérir les compétences… Comment ça se passe? Ca commence en stage à partir d’une situation problématique vécue …

…c’est le cycle réflexif… Gibbs 1988 Supervise l’action de l’étudiant et l’aide à pointer ses problématiques Aide l’étudiant à trouver ses ressources AUTOEVALUATION Ce que je pense ou ressens, positif, négatif? Réflexion personnelle Connaissances antérieures Apport supervision Personnes Ressources Enseignements Facultaires Lectures et recherches personnelles Enrichissement de la réflexion après l’action Naissance d’une réflexion dans l’action Synthèse de mon apprentissage Ressources utiles Je suis perdu… Qu’est-il arrivé? Critique et recoupement des informations, sens de l’expérience, « ce que j’aurai pu faire de différent » Ajustement Amélioration Apprentissage compétence Passer du temps lentement sur ce schéma récapitulatif Bien distinguer le chemin de l’étudiant et le rôle des enseignants en périphérie En stage j’ai un problème Piste d’action pour résoudre le problème « Ce que je ferai en situation identique » AUTOFORMATION L’enseignant met l’étudiant en situation propice à l’apprentissage Évalue la pertinence de l’apprentissage (supervision directe, indirecte et traces écrites d’apprentissage) Retour en stage

Evolution des compétences… Novice Mise en situation, recours aux ressources, supervision Intermédiaire Déclinaison des compétences (nouvelles mises en situation, recours aux ressources, supervisions) Compétent

Médecine générale. CNGE, Biblio Médecine générale. CNGE, 2ème édition, 3 juin 2009, Ed Masson, collection abrégés connaissances et pratiques.

Biblio… - Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5 - Lévy L. Comment faire un diagnostic de situation. L'approche systémique en médecine générale. La Revue du praticien Médecine générale. 2004. Tome 18. N° 674-675 - Lévy L. L'organe, la personne, l'environnement. Exercer N°38. Sept-oct 1996 - Evidence-based medicine group. Evidence-based medicine. A new approche to teaching the practice of medicine. JAMA ; 1992; 268 : 2420-5.

Penser aux évaluations en ligne  Penser aux évaluations en ligne

Pour conclure…