Pr. Yves Roquelaure, Dr. Audrey Petit Médecine du travail – Programme de 2ème cycle des études médicales Troubles Musculo-Squelettiques des membres et du rachis : identification des causes professionnelles, traitement étiologique et réinsertion professionnelle. Pr. Yves Roquelaure, Dr. Audrey Petit Consultation de pathologie professionnelle et maintien en emploi, Département « Santé Société », CHU Angers Université Angers, PRES LUNAM yvroquelaure@chu-angers.fr ; aupetit@chu-angers.fr

Objectifs pédagogiques Savoir évoquer le caractère professionnel d’une radiculalgie ou d’un syndrome canalaire. Connaître les conséquences d’une radiculalgie ou d’un syndrome canalaire sur l’orientation professionnelle et l’emploi. Connaître les éléments qui doivent faire évoquer une origine professionnelle d’une douleur des membres et extrémités, notamment concernant les maladies d’hypersollicitation des membres. Connaître les éléments qui doivent faire évoquer l’origine professionnelle d’un phénomène de Raynaud. Savoir expliquer les possibilités d’action préventive du médecin du travail. Items du programme ENC : 108, 302, 306

Plan du cours Définitions, données épidémiologiques des Troubles Musculo-Squelettiques (TMS) Facteurs de risque des TMS Démarche diagnostique (principe d’une) Prévention et réparation des TMS

Définitions Données épidémiologiques

TMS liés à l’activité professionnelle Pathologie d’hypersollicitation des tissus mous péri articulaires (Nerfs périphériques, tendons, vaisseaux, muscles, bourses séreuses) Signes communs: Syndrome douloureux Gêne fonctionnelle au travail et hors travail Différents diagnostics: Douleurs non spécifiques des membres et du rachis (locales, régionales, multiples) Tendinopathies (épaule, coude, poignet-main) Syndromes canalaires et lombo-radiculalgies Syndromes vasculaires (phénomène de Raynaud) Relation au travail Maladies multifactorielles liées au travail Maladies reconnues en Maladie Professionnelle (MP) Maladies aggravées par le travail Problème majeur de santé au travail 1ère cause de maladie professionnelle en Europe Contexte d’intensification du travail et de vieillissement de la population active européenne

TMS du membre supérieur (TMS-MS) FRONT thoracic outlet syndrome (N) rotator cuff tendinitis (T) bicipital tendinitis (T) radial tunnel syndrome (N) medial epicondylitis (T) posterior/anterior interosseous syndrome (N) hypothenar hammer syndrome (V) De Quervain’s syndrome (T) digital neuritis (bowler’s thumb) (N) trigger finger (stenosing tenosynovitis) (T) focal dystonia (writer’s cramp) (M) Dupuytren’s contracture (T) carpal tunnel syndrome (N) flexor tendinitis (T) flexor tenosynovitis (T) cubital canal syndrome (N) lateral epicondylitis (tennis elbow) (T) Disorders (by type): T = Tendon M = Muscle N = Nerve V = Vascular J = Joint Hagberg et al: WR-MSDs (2005)

Troubles musculo-squelettiques (consensus européen SALTSA ) les cervicalgies avec douleurs à distance, le syndrome de la coiffe des rotateurs*, les épicondylites latérale et médiale (épitrochléite)*, la compression du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranien*, la compression du nerf radial, les tendinites des fléchisseurs et des extenseurs des doigts*, la ténosynovite de De Quervain*, le syndrome du canal carpien*, la compression du nerf cubital dans la loge de Guyon*, le syndrome de Raynaud, induit par l’exposition aux vibrations, les neuropathies périphériques aux vibrations de la main et du bras, les arthroses du coude, du poignet et du pouce, un syndrome général de TMS sans localisation spécifique (TMS-NS). * reconnu en Maladie Professionnelle n° 57 du Régime Général de la Sécurité Sociale (39 du Régime Agricole)

TMS d’origine vasculaire Phénomène de Raynaud Acrosyndrome vasculaire paroxystique Doigts +++, Facteurs déclenchants: froid +++, émotion, stress Primitifs Secondaires: Connectivites, vascularites, … Iatrogènes Professionnels = vibrations transmises à la main par les outils vibrants Tableau 69 RGSS (29 RA) Syndrome du marteau hypothénar Traumatismes répétés de l’éminence hypothénar Lésions de la partie distale de l’artère cubitale Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial Compression vasculo-nerveuse (base du cou) Non reconnu en MP

Évolution des modalités de production et des conditions de travail dans un contexte de vieillissement de la population active Intensification du travail Révolution (post)industrielle (Cohen, 2006) Densification du travail: conjugaison des contraintes physiques, temporelles et psychiques professionnelles (DARES) Précarisation des parcours professionnels Individualisation des rapports sociaux Vieillissement progressif de la population active Effet “âge” et phénomènes dégénératifs tissulaires Effet “durée d’exposition” aux conditions de travail Contradiction prévisible Allongement programmé des carrières professionnelles Population active fragilisée et intensification des contraintes => TMS: enjeu de santé publique, économique et social

* Données avec application de la pondération régionale Pénibilité physique au moins une des 5 contraintes de l’indicateur synthétique (enquête SUMER 2003) * Données avec application de la pondération régionale Position debout ou piétinement 20 h ou plus par semaine; Manutention manuelle de charges 20 h ou plus par semaine; Gestes répétitifs 10 h ou plus par semaine; vibrations transmises aux membres supérieurs 10h ou plus par semaine; Contraintes posturales 20 h ou plus par semaine LEEST, UA 4336 (2009)

Enquête européenne sur les conditions de travail et la santé Les flèches rouges indiquent les TMS Référence: Fondation de Dublin

Lombalgies: un accident du travail sur 5 Fréquence Source INRS

TMS: Maladies Professionnelles (régime général, CNAM-TS, branche AT-MP) 13 INRS 13

Durée moyenne des arrêts de travail pour les TMS reconnus en MP Tableau 57 195 jours épaule 300 jours coude 204 jours poignet 159 jours Tableau 69 273 jours genou 95 jours Tableau 97 319 jours Tableau 98 330 jours INRS (2005)

Professions à risque élevé de TMS des membres supérieurs Professions exposant à: Gestes et mouvements répétitifs Postures pénibles abduction de l’épaule hyperflexion du coude flexion-extension et déviation ulnaire du poignet Travail physiquement pénible Vibrations transmises à la main (outils vibrants) En particuliers, les … Ouvriers industriels sous contraintes de temps, Ouvriers de l’industrie agroalimentaire (viande), Ouvriers du Bâtiment et Travaux Publics, Ouvriers agricoles, Manutentionnaires, Caissières, Aides Soignantes, aides à domicile, Agents de propreté et de service,

Professions à risque élevé de Lombalgies Professions exposant à: Manutention manuelle de charges lourdes Postures pénibles (flexion-rotation du tronc) Travail physiquement pénible Vibrations transmises au corps entier (engins de chantier) En particuliers, les … Agriculteurs et ouvriers agricoles, Ouvriers du Bâtiment et Travaux Publics, Manutentionnaires, Aides Soignants, aides à domicile, agents de service, Conducteurs de poids lourds ou d’engins de chantier, Chauffeurs-livreurs, Déménageurs, …

Facteurs de risque de TMS

TMS liés au travail Maladies liées au travail: « pour lesquelles l’environnement de travail et la réalisation du travail contribuent de manière significative à l’étiologie mais comme l’un des nombreux facteurs d’une maladie multifactorielle» [Rapport technique OMS, Genève, 1985: «Identification et contrôle des maladies attribuables au travail»] Multifactorielles par définition: Activité gestuelle et posturale professionnelle et extra-professionnelle, Caractéristiques psychologiques et sociologiques professionnelles, Caractéristiques individuelles (génétiques, physiologiques, médicales, psychologiques, sociales, professionnelles).

Modèle biomécanique des TMS DUREE (contraintes de temps) 1 DUREE (contraintes de temps) postures extrêmes effort répétitivité SOLLICITATIONS RISQUE CAPACITES FONCTIONNELLES état de santé expérience genre âge Armstrong et al., 1986; INRS 1990

Théorie composite de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs 1. Déficience progressive de la coiffe des rotateurs: - Déformations visco-élastiques Micro-ruptures Modification des fibres collagènes -Microcalcifications intratendineuses Forces (répétées /soutenues) Dégénérescence tendineuse Tendinopathie Rupture 2. Hyperpression du supraépineux 3. Conflit sous-acromial (secondaire) (Noel, 2003)

Modélisation générale du risque de TMS liés au travail Charge musculosquelettique (intensité, répétition, durée) Caractéristiques individuelles physiques, psychologiques, professionnelles, sociales Facteurs psychologiques et sociaux liés au travail +/- +/- + Probabilité de TMS +/- +/- Roquelaure, in Lasfargues et al, 2003

Facteurs individuels de susceptibilité Terrain: Age, Genre, Surpoids/obésité, activité physique, tabac, Terrain génétique et morphotype, État de santé: Antécédent de TMS-MS, Rhumatisme inflammatoire, diabète, séquelles de fracture, État psychologique: Personnalité, vécu douloureux, anxiété, dépression, somatisation, etc. Stress et mode de gestion du stress, Peurs et croyances au sujet des TMS et du travail, Activités physiques extra-professionnelles: Sports (membres supérieurs), jardinage, bricolage, Activités ménagères.

Facteurs de risque de TMS-MS Répétitivité des gestes Absence de pause ou de changement de tâche Manipulation répétitive de charges Intensité des efforts Charge physique élevée Manutention de charges lourdes Postures de travail Amplitude élevée des gestes Posture inconfortable (ex: abduction de l’épaule) Maintien prolongé d'une posture statique Pression localisée (appui coude, poignet) Facteurs psychosociaux et organisationnels Stress au travail Faible autonomie dans le travail Manque de soutien social Autres facteurs Exposition au froid (environnement, objets) Exposition aux vibrations (outils vibrants) => Combinaison de ces facteurs +++ 24

Facteurs de risque de lombalgies Intensité des efforts: Manutention de charges lourdes Travail manuel lourd Postures de travail: Postures défavorables (flexion, rotation du tronc) Travail statique Facteurs psychosociaux et organisationnels: Faible soutien social Insatisfaction au travail Pression temporelle Monotonie du travail Autres facteurs: Vibrations corps entier (conducteurs d’engins) Exposition au froid (environnement) => Combinaison de ces facteurs +++ 25

des facteurs de risque de TMS Organisation du travail Effet cumulatif des facteurs de risque de TMS force répétition posture F psychosociaux environment TMS durée Organisation du travail

Démarche diagnostique des TMS

On n’abordera pas les questions cliniques dans le détail aujourd’hui.

Démarche diagnostique Histoire professionnelle Description des professions actuelle et antérieures Évaluation des principales contraintes et facteurs de risque TMS-MS Symptômes, rythmicité par le travail, EVA douleur Examen clinique standardisé Consensus européen SALTSA (Sluiter et al, 2001) Version française: vidéo (CD 0389)(INRS, InVS): LIEN WEB Évaluation du retentissement fonctionnel Qualité de vie et incapacités fonctionnelles (SF 36, DASH, Dallas) Anxiété-dépression (HAD), peurs et croyances (FABQ) Examens complémentaires Respect des recommandations de bonne pratique (HAS) Imagerie (radio, IRM, échographie) si sévère ou MP ENMG si chirurgie ou déclaration de Maladie Professionnelle

Chronicisation =>10% des cas engendrent 75% des coûts Aiguë Sub-aiguë Chronique =>10% des cas engendrent 75% des coûts D’après Loisel (2002)

Une expérience douloureuse… « Dans cette recherche, nous avons demandé à des personnes d’imaginer différentes expériences douloureuses. A l’aide d’une échelle visuelle analogique avec descripteurs verbaux et numériques, les répondants cotent, et l’intensité de la douleur (en noir), et l’aspect désagréable (en blanc) de ces expériences douloureuses. Pour les douleurs de l’accouchement, l’intensité dépasse nettement l’aspect désagréable. Dans le cas de la gifle, l’aspect désagréable l’emporte sur la douleur physique. Pour le doigt écrasé, les deux composantes sont à peu près semblables ». Charest et al, 1991

des TMS-MS et lombalgies Chronicisation des TMS-MS et lombalgies Après 4 à 6 mois d’inactivité, perte de confiance, peur de bouger SYNDROME DE DÉCONDITIONNEMENT À L’EFFORT déficiences physiques, psychologiques et sociales INRS

TMS : une source de fragilisation des travailleurs Surexposition des travailleurs les moins qualifiés Souffrance au quotidien Absentéisme important Perte de revenus Perte de chance de promotion professionnelle Risque de chômage et d’exclusion professionnelle (« seniors ») Pronostic thérapeutique variable selon les diagnostics Réponse médicale insuffisante

Prévention et réparation des TMS

Principes de la prévention 1. Concertation médecin traitant / médecin du travail Avec l’accord du patient Visite médicale spontanée ou de pré-reprise si arrêt de travail Evaluation des risques professionnels Adéquation des capacités fonctionnelles / exigences des situations de travail Anticipation des situations à risque d’absentéisme et d’exclusion professionnelle 2. Coordination des parcours de soins et médico-sociaux Surveillance médico-professionnelle (médecin du travail) Prise en charge initiale médico-chirurgicale Réadapation fonctionnelle et professionnelle Processus précode de retour / maintien en emploi

Programme global de prévention des TMS Aménagement des conditions de travail Organisation du travail Conception des postes de travail Conception des outils et instruments Qualité des relations de travail Formation professionnelle Apprentissage des gestes de métier Formation à la prévention des risques professionnels Education pour la santé

Prévention multidimensionnelle de la chronicité des lombalgies/TMS Dépistage des facteurs de chronicité des TMS / lombalgies Concertation des acteurs médicaux et sociaux Accord du patient Médecin traitant / rhumatologue / médecin de médecine physique, etc. Médecine du travail / Médecins conseils et d’assurance 3. Prise en charge médico-chirurgicale précoce et coordonnée Information cohérente et rassurante du patient Parcours de soins adapté (recommandations HAS) Programmes de médecine physique et réadaptation Kinésithérapie active, restauration fonctionnelle rachidienne Soutien psychologique et social Objectif: maintien en emploi ou retour précoce au travail Mobilisation des aides au maintien en emploi (MDPH, fond d’insertion)

Prévention multidimensionnelle de la chronicité des lombalgies/TMS 4. Interventions en entreprise: Ne pas négliger la prévention primaire Réduire les contraintes des situations de travail Action sur les postes et outils de travail Action sur l’organisation du travail Aménager les conditions du retour au travail Retour précoce thérapeutique au travail Aménagement des parcours professionnels (formation) 5. Politique générale de prévention des risques professionnels

Réparation des TMS-MS Tableau 57 du RGSS (39 du RA): gestes et postures de travail Tendinopathies de la coiffe des rotateurs de l’épaule Tendinopathies d’insertion des muscles épicondyliens et épitrochléens (coude) Tendinopathies des fléchisseurs et extenseurs du poignet, ténosynovite de De Quervain Syndrome canalaire du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne (coude) Syndrome du canal carpien Hygroma du coude Exposition habituelle à des gestes répétitifs et postures de travail contraignantes Tableau n° 57 (extrait) Lien Web INRS

Réparation des lombo-radiculalgies 2 tableaux de maladie professionnelle Définition restrictive de la maladie: Lombo-radiculalgie (cruralgie, sciatique) Hernie discale confirmée par l’imagerie Étage concordant Conditions d’application stricte : durée d’exposition de 5 ans 2 grandes étiologies retenues Vibrations transmises au corps entier (TRG 97) Manutention manuelle de charges lourdes (TRG 98) Lien Web INRS

Synthèse TMS : problème majeur de santé publique Inégalité sociale de santé Enjeu de maintien en emploi des plus de 50 ans Enjeu médico-social et économique (compétitivité) Mondialisation du phénomène TMS avec la globalisation de l’économie TMS: source de fragilisation des travailleurs Souffrance au quotidien et handicap de situation (ex. travail bras en l’air) Pronostic thérapeutique variable selon TMS Source d’exclusion des collectifs de travail Absentéisme important, perte de revenus (primes) Risque d’inaptitude médicale voire de licenciement TMS: améliorer la prise en charge et la prévention Prévention primaire Prévention secondaire multidimensionnelle Programme proactif de maintien en emploi Coordination soin – réadaptation – entreprise

Pour en savoir plus … (mettre les liens Web) Dossier TMS et lombalgies Ministère du travail Institut National Recherche et Sécurité Institut de veille sanitaire Agence nationale pour l’Amélioration des conditions de travail Laboratoire d’ergonomie et d’épidémiologie en santé au travail (mettre les liens Web)