Infection et scintigraphie Anne Hitzel

Indications Infections ostéo-articulaires Hyperthermie d’origine inconnue Infections vasculaires

Le radiopharmaceutique idéal de l'infection Disponible Simple d'emploi Visualisation rapide du site infectieux Pas d’accumulation physio. dans les zones étudiées Sensibilité et spécificité élevées Non toxique N'entraîne pas de réponse immune

Les radiopharmaceutique disponibles Diphosphonates-99mTc Leucocytes marqués à l'HMPAO-99mTc Leukoscan : anticorps "spécifiques" des polynucléaires 67Ga FDG

Scintigraphie osseuse Temps précoces + tardifs Sensible +++ Spécificité +/-

’Os’ normal = pas d’infection Sensibilité ~ 100%

Ostéomyélite tibia CA D 97 10607 28/11/97

Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation Prélèvement sanguin Isolement des leucocytes et des polynucléaires Sous hotte à flux laminaire vertical avec extracteur Sédimentation du sang => récupération des GB Centrifugations pour récupérer les PN Marquage des PN au 99mTc-HMPAO

Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation Réinjection des PN autologues marqués au 99mTc-HMPAO Le plus rapidement possible Images sous caméra

Leucocytes marqués Clichés à 4 heures, 24 heures après réinjection Sur la zone suspecte Sur une éventuelle porte d'entrée Evolution de la fixation à 2 temps différents Examen négatif si temps tardif normal

Leucocytes marqués Examen + : présence de leucocytes marqués dans la zone suspecte Persistance ou augmentation du contraste au cours du temps Indications : détection des foyers infectieux ostéo-articulaires, en particulier sur prothèse se 97%, sp 90% diagnostic topographique des maladies intestinales inflammatoires

Scintigraphies Polynucléaires Phosphonates

Indications en pathologie ostéo-articulaire Ostéo-arthrite Reprise évolutive d'une ostéomyélite chronique Infection sur prothèse Ostéomyélite compliquant le pied diabétique Après une scintigraphie osseuse en l'absence de traumatisme osseux récent

Infection osseuse 99mTc-HMPAO-Leucocytes Genoux FA 1h Genoux FA 2h Genoux FA 4h Genoux FA 24h

Descellement ou Infection ? 99mTc-HMPAO-Leucocytes Bassin FA 4h Bassin FP 4h Bassin FA 24h Bassin FP 24h

Absence d’infection OS 99mTc-HMDP 5 min 3h PN 99mTc-HMPAO 2h 4h

Infection osseuse et fistule cutanée 99mTc-HMPAO-Leucocytes Bassin FA 4h Bassin FP 4h Bassin FA 24h Genoux FA 24h

Infection extra-osseuse Détection d’infection de matériel exemple : recherche d’infection ventriculaire gauche

Heartmate II 130 x 45 mm

Problème : évaluer l'infection Bactériologie? Imagerie morphologique? Scintigraphie aux leucocytes marqués ?

TEP au FDG

TEP au FDG

TEP au FDG

Médecine nucléaire et thyroïde

La thyroïde Cartilage thyroïdien Pyramide de Lalouette Lobe gauche Isthme Lobe droit Veine jugulaire interne Carotide primitive Trachée

Thyroïde : coupe transverse Muscle sternocleïdomastoïdien Thyroïde Trachée Jugulaire interne Oesophage Carotide primitive Vertèbre C6

Thyroïde en échographie Isthme Lobe gauche Lobe droit Veine jugulaire interne Trachée Artère carotide primitive

Thyroïde : fonction complexe

Hyperthyroïdie Prévalence 0.2 à 1% Sex Ratio F/H=7 Troubles cardiovasculaires: tachycardie, palpitations, HTA, trouble du rythme Troubles neuropsychologique: nervosité, agitation, tremblement, asthénie Autres : thermophobie, polydipsie, diarrhée, amaigrissement, amyotrophie, ostéoporose Thyrotoxicose - Sujet âgé +++

Hyperthyroidies

Causes de l’hyperthyroïdie Trop de tissu fonctionnel Adénome Carcinome (rare) Trop de stimulation Adénome hypophysaire (TSH) Basedow Iatrogénie

Hypothyroïdie Hypothyroïdie infra-clinique 4 à 8% Syndrome d’hypométabolisme: Asthénie, ralentissement idéatoire, tb mémoire, prise de poids, anorexie, bradycardie, frilosité, constipation Syndrome cutanéo-muqueux : sèche infiltrée, perte cheveux, voie rauque Syndrome musculaire : crampe, perte de force

Causes d’hypothyroïdie Manque de tissu Agénésie Destruction (chirurgie ou irradiation) Auto-immune Virale Manque de stimulation (déficit en TSH) Carence en iode

Thyroïde et Médecine Nucléaire Approche diagnostique Scintigraphie thyroïdienne 99mTc, 123I Approche thérapeutique Traitement des hyperthyroïdies Traitement des cancers thyroïdiens 131I

Approche diagnostique Dans quelles circonstances ? Troubles biologiques thyroïdiens Découverte de nodules à l’échographie

THYROIDE : SCINTIGRAPHIE NORMALE Lobe gauche Lobe droit Isthme

Hyperthyroidies Avec fixation homogène sur traceur TSH T3, T4 Maladie de Basedow T3, T4 TSH

Hyperthyroidies Avec fixation homogène sur traceur Maladie de Basedow

Hyperthyroidies Avec hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde Nodule chaud Nodule toxique Goitre multi-hétéro-nodulaire

Hyperthyroidies Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde Nodule chaud Nodule toxique Goitre multi-hétéro-nodulaire

Hyperthyroidies Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde Nodule chaud Nodule toxique Goitre multi-hétéro-nodulaire

Hyperthyroidies Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde Nodule chaud Nodule toxique Goitre multi-hétéro-nodulaire

Evaluation de nodules sans hyperthyroïdie

Nodules Appréciation du caractère fonctionnel de nodules découverts à l’échographie Nodules chauds Nodules froids

Nodules Thyroïdiens Prédominance féminine Incidence augmente avec l’âge et la carence iodée La plupart des nodules infra-cliniques ne progresseront pas Environ 5 % des nodules sont des cancers

Nodule froid

Scintigraphie thyroidienne blanche

Contaminations iodées : circonstances Radiologique Produits de contraste Iatrogène Environ 200 médicaments référencés contiennent de l'iode (Cordarone)

Thyroïde et thérapeutique

Thérapeutique Iode 131 Traitement des hyperthyroïdies Traitement des cancers thyroïdiens

Traitement Iode 131 Radiothérapie interne (le patient absorbe un isotope) Radiothérapie métabolique (l’iode radioactif suit le métabolisme de l’iode stable) Efficace simple peu couteux

Hyperthyroïdie But du traitement : destruction des cellules qui secrètent en excès les hormones thyroïdiennes Principes thérapeutiques : TTT médical (antithyroïdiens) Chirurgie (thyroïdectomie totale ou lobectomie) risques de la chirurgie hypothyroïdie certaine Iode 131

Hyperthyroïdie Traitement de 1ère intention : antithyroïdiens de synthèse bloquent l'hormonogénèse thyroïdienne effets secondaires: - hypothyroïdie iatrogène réversible - intolérance digestive, cutanée - rechute de l'hyperthyroidie à l'arrêt de la cure (50% des cas) - agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement vers la fin du 1er mois de traitement utilité d'un contrôle hématologique régulier

Hyperthyroïdie administration facile, faible coût Traitement par iode 131 administration facile, faible coût Contre-indication : grossesse Objectifs de l’irathérapie : guérison de l’hyperthyroïdie ( hypothyroïdie secondaire) Délai de guérison : environ 6 mois Guérison : 70-80% Hypothyroïdie : 10-21% précoce < 6 mois : 13% (pfs transitoire) tardive : 30-50% à 10 ans Hyperthyroïdie persistante ou résiduelle : 4-18%

Cancer thyroïdien Classification histologique K papillaires K vésiculaires K médullaires K anaplasiques Thyroglobuline Thyrocalcitonine

Carcinome papillaires 60 % des cancers thyroïdiens Réseau de petites papilles recouvertes par une seule rangée de cellules cylindriques Sujets jeunes Multifocaux, non encapsulés Métastases ganglionnaires Métastases à distance relativement rares

Carcinomes vésiculaires 30 % des cancers thyroïdiens Bien ou peu différenciés (trabéculaires) surtout vers 40 ans Encapsulés Peu de métastases locales ganglionnaires Diffusion par voie sanguine (os, poumons)

Carcinomes anaplasiques Indifférenciés Rares (< 5 %) Cancers à cellules fusiformes, à cellules géantes ou à petites cellules Evolution naturelle des cancers différenciés? Tumeurs d'évolution particulièrement rapide, aussi bien locale que régionale, ganglionnaire ou métastatique

Carcinomes médullaires 5 à 7 % Non concernés par le métabolisme de l'iode Formes sporadiques ou familiales Evolution loco-régionale et métastatique à distance

Épidémiologie H << F (1/2,5) Après 40 ans 4 % avant 20 ans 20 % entre 21 et 40 ans 35 % entre 41 et 60 ans 41 % après 60 ans

Etiologie Aucune (> 95 % des cas) Facteur étiologique le moins contesté : irradiation de la thyroïde Autres facteurs étiologiques : plus rares Thyroïdite d'Hashimoto (lymphomes thyroïdiens) 20 % des cancers médullaires : origine familiale (NEM de type 2A associant au cancer un phéochromocytome et ou une hyperparathyroïdie)

Présentation clinique Nodule thyroïdien isolé Tuméfaction cervicale antérieure mobile à la déglutition Caractère évolutif? Recherche d'adénopathies Plus rarement : Goître Adénopathie cervicale isolée Métastases isolées

Moyens thérapeutiques 1er temps : la chirurgie Thyroïdectomie totale avec curages ganglionnaires 2ème temps : l'iode radioactif Captation par la thyroïde et les métastases des cancers différenciés

Cancer de la thyroide Objectifs du traitement par 131I Détruire les reliquats normaux Détruire une éventuelle maladie métastatique

Moyens thérapeutiques Administration de 1,11 à 3,7 GBq (30 à 100 mCi) d'131I Destruction du reliquat thyroïdien post-opératoire Après arrêt du traitement hormonal ou sous TSHrh  augmentation du taux de TSH plasmatique  activation des éventuels foyers secondaires

Traitement par iode 131 Stimulation en préparation à l’ablation du tissu thyroïdien par 100 mCi d’iode 131 Sevrage hormonal Stimulation exogène par Thyrogen chez les patients à faible risque maintenus sous traitement freinateur par T4: 2 injections IM à 24 heures d’intervalle Administration de l’iode 24 heures après la dernière injection de thyrogen

Moyens thérapeutiques 3ème temps : le traitement hormonal substitutif Equilibre thyroïdien satisfaisant sur le plan fonctionnel (pas d’hypo ou hyperthyroïdie) Inhibition de la sécrétion de TSH qui pourrait favoriser l'apparition de métastases Cible biologique : TSHUS < 0,10 mUI/l T3L normale

Surveillance des cancers différenciés Clinique Biologique (T3L, TSHUS, Thyroglobuline) Echographique Contrôles sous stimulation à 6,18, 36 mois puis tous les 5 ans

Pronostic du cancer de la thyroïde Survie en fonction du type anatomopathologique : Cancers papillaires : 92 % à 20 ans Cancers vésiculaires : 70 % à 20 ans Cancers médullaires : 60 % à 10 ans Cancers anaplasiques : 0 % à 3 ans

Pronostic du cancer de la thyroïde Age (mortalité augmente avec l'âge de survenue) Sexe (évolution plus favorable chez la femme) Extension locale et régionale (surtout si K peu différencié) Capacité à fixer l’iode d’éventuelles métastases

Modalité d’administration de l’131I Chambre protégée car émission g Activité 100 mCi Scintigraphie à J2 - J3 Tissus non thyroïdiens irradiés Sang, moelle osseuse Tissus avec transporteur iodure : Organes d’élimination : reins, colon

Cancer thyroïdien Contre indications Effets indésirables Grossesse "obligatoires" Troubles salivaires, réaction cervicale, hémato "aléatoire" Cancer : pas de risque > 1 dose (gl salivaires, reins, vessie) En cas de doses répétées

La scintigraphie En pratique, on administre une petite quantité d’un médicament radioactif au patient. On attend sa répartition dans l’organisme puis on réalise les images sous la camera.

Cancer thyroïdien différencié

Radioprotection patient Physiologique Reliquat thyroïdien Gastrique A jeun Elimination Urinaire Hygiène +++ Bonne hydratation Salivaire Jus de citron Digestive Laxatif

Cancer thyroïde Etiologie Cancer de la thyroïde Nodules thyroïdiens Irradiation cervicale dans l’enfance Cancer de la thyroïde 3700 cas / an 430 décès / an (0,2 % des cancers) Prévalence 60 000 (0,1%) Nodules thyroïdiens Micronodules 20-70% population

Modalités administration Gélule 100 mCi Chambre plombée 2 - 5 jours Gestion des déchets