LAUTONOMIE DES FORMATIONS SANITAIRES AU RWANDA Claude Sekabaraga, (Région Afrique/Heath system for outcomes), Banque Mondiale, Nairobi, Kenya

Sommaire 1. Historique; 2. Etapes; 3. Fonctionnement; 4. Financement; 5. Risques; 6. Limites; 7. Conclusion

Historique Le Rwanda à adhéré à linitiative de Bamako; En 1992, un arrêté ministériel conférant lautonomie aux centres de santé sera promulgué; En 1995, la politique de santé va confirmer le recouvrement de couts ainsi que la participation communautaire à la gestion.

Historique En 2006, dans le cadre de la seconde phase de la décentralisation, une instruction ministérielle, a identifié les CS et les HD comme des agences autonomes dexécution au sein du gouvernement local; En 2008, une autre instruction ministérielle a décidée de decentraliser la gestion des salaires aux CS et des HD.

Les étapes En 1992, les FOSA ne pouvaient gérer que les recettes internes, malgré que larrêté ministériel ne concernait que les CS seulement. En 2000, une loi sur la transformation des hôpitaux tertiaires en établissements autonomes sera votée.

Les étapes (Cont) En 2004, les lignes budgétaires des salaires du budget de létat pour les hôpitaux tertiaires seront transformées en frais de fonctionnement; En 2006, le gouvernement a commence a transféré le budget du FBR dans les comptes des CS.

Les étapes (Cont) En 2008, le ministère de finances a commencé a faire des transferts directs, aux comptes bancaires des CS et des HD du budget, destines a payer les salaires sur requête du gouvernement local. NB: La composition du comite de sante a été revue pour intégrer la société civile et les personnes plus éduquées de la zone de rayonnement.

Budgétisation stratégique Il a été vite dêtre dogmatique: Au lieu de normalement, a été privilégie ce qui peut permettre de donner de meilleurs services aux citoyens ; Les objectifs et les modalités dexécution budgétaire ont été définis (Différence entre propriétaire du budget et agences dexécution budgétaire)

Fonctionnement Chaque FOSA doit disposer dun compte bancaire pour la pharmacie et un autre pour le fonctionnement courant. Il y a 3 signataires qui signent deux a deux; Les procédures de gestion du personnel et des marches publics doivent être respectes. Pour les médicaments, ils doivent avoir un VISA dune des deux centrales dachat officiels avant daller en privé.

Fonctionnement (Cont) Sauf le budget du FBR encore centralisé, les autres budgets sont planifies dans les budgets des districts comme fonds cibles; Le ministère de la sante produit un tableau montrant le cadre de gestion de fonds cibles donnes aux gouvernements locaux; Cest le gouvernement local qui engage le budget chez lordonnateur trésorier, en indiquant les comptes des FOSA en annexes.

DISTRICT S 72 M USD Transferts en nature par les projets de developpement Total amount: 60.6 M USD Transferts en nature par le gouvernement Total amount: 12.2 M USD

Les risques Complicités des signataires aux comptes et détournement, surtout si situation de corruption et dimpunité; Bureaucratie et retards de transferts; Grands excédents budgétaires dans une FOSA et déficits dans lautre.

Les limites Certaines règles sont indispensables a être établies pour garantir la mission publique: - Standardisation des tarifs; - Recrutement sur base dun cadre organique approuvé; - Les initiatives doivent être dans un plan opérationnel approuvé.

Conclusion Lautonomisation des FOSA crée un esprit dentreprise pour prester une mission publique; La bureaucratie diminue et les interventions sont rapides (Il est plus facile a faire le transfert dargent que en nature et encore plus difficile les personnes); Besoins détablir des règles strictes pour prévenir les abus et garantir la mission publique.