INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGU Dr Ch. JEBALI Département Urgences – SAMU 03 CHU de Sahloul - Sousse

Cas clinique 65 ans, un bronchitique chronique au stade IRC dyspnée de base stade III Consulte pour dyspnée, tirage IC et astérixis GCS à 13 et pas de SNL T°: 37,2 Pas de rales crepitants OMI TA = 162/80 mm hg et pouls = 90 c/min

Q1: Quels sont les 3 Volets de la PEC d’une IRA?

PEC des IRA repose simultanément sur 3 volets : Dgc positif et débuter TTT sympt (O2). Dgc de gravité et discuter indication de la VM. Dgc étiologique pour entamer TTT spécifique.

Physiopathologie Atteinte de la fonction pompe pulmonaire. Atteinte de la fonction échange pulmonaire. Trouble de la diffusion. NB: ↑ Paco2 de 10 mm hg Si aigue  ↓pH de 0,05 et ↑Hco3- de 1 meq/L Si chronique  pH Nle et ↑Hco3- de 3 à 5 meq/L

Graduant alvéolo – capillaire ?

Physiopathologie (2) Normale = 5  25 ou Age/4 + 4 Graduant alvéolo-capillaire = 150 – Pa02 – (PaCo2 x 1,25) Normale = 5  25 ou Age/4 + 4 Si Hypoxémie avec un graduant Alv-cap: élevé  Hypoxémie d’origine parenchymateuse (Shunt ou effet shunt) Nle  hypoxémie par hypoventilation alvéolaire.

Diagnostic positif de l’IRA ?

Diagnostic positif de l’IRA (1) A/ L’interrogatoire : ? diurétique, Terrain ? O2 fort débit, Habitude de vie? post chir, alitement…. Travail (maladie professionnel)? Mode de Début? Contexte social et familial? Existence d’épisode antérieur identique? Dyspnée de base?

Diagnostic positif de l’IRA (2) Signe précoce : Signe tardif : - Tachypnée (> 25 c/min) Cyanose (? Anémie, CO) TC Trble de la conscience. Tirage Hypotension, EDC. Transpiration Bradypnée (< 15 c/min)

Diagnostic de gravite de l’IRA

Diagnostic de gravite de l’IRA Respiratoire: S. de lutte (BTA…). Cyanose Difficulté de parler Bradypnée, gasps, arrêt respiratoire. FR >30 c/min. Hémodynamique : Hypotension, EDC TC >120 c/min BC hypoxique marbrure Signes d’ICD aigu Neurologique Asterixis Coma s. Neuropsy Gazométrique : Hypoxémie profonde (SaO2 < 70%). PaO2 < 60 mm hg malgré administration de l’O2 a fort débit. Hypercapnie aigue (sans hyper-basémie). pH < 7,25.

TTT symptomatique = O2 (Citer les moyens et décrire ces derniers?)

Les indications de la VNI A/ Les décompensations d’IRC (grade A) : +++ VNI. B/ les pneumopathies hypoxémiantes (SDRA) (grade C) C/ OAP (grade A) : L’intérêt est certain au cours de cette ind même pour f. frustes mais le choix entre VNI et CPAP  demeure controversé D/ pathologies neuromusculaires et SAS.

Les 3 facteurs prédictifs de succès de la VNI

Les 3 facteurs prédictifs de succès de la VNI - Faibles fuites aériennes autour du masque. - L’effet positif initial de la VNI (↓ FR et ↑Vt). Amélioration à H1 des échanges gazeux: ∆ PaCO2 ∆ pH

Les contres indications de la VNI

Les contres indications de la VNI Respiratoire: Hémodynamique: Absence de ventilation spontanée. Collapsus ou EDC. Trble de Rythme . Obstructions des VAS. Digestive: Toux inefficace. Hémorragie Digestive Haute. Pneumothorax. Vomissement. Épuisement musculaire. Syndrome occlusif. Grand bradypnée. Refus de patient. Neurologique: Traumatisme facial. GCS < 12 Administration d’hypnotique ou sédatifs. Chir. ORL ou maxillo-faciale.

Quelle est votre démarche diagnostique devant une IRA?

Démarche diagnostique: A/ commencer par rechercher une étiologie nécessitant un geste extrêmement urgent ? A1/ Obstacle sur les voies aériennes : Tirage + cornage + mouvement resp paradoxal Diminution des MV à l’auscultation Les signes de retentissement : cyanose, sueurs

Démarche diagnostique: A2/ rechercher un pneumothorax compressif: B/ Evaluer l’état de conscience : C/ les principales étiologies de l’IRA :

Diurétique kaliurétiques Hypokalémie  favorise la rentré H+ dans la cellule avec aggravation de l’acidose tissuliare Depression respiratoire par l’effet alcalinisant Un assèchement bronchique par effet natriurétique puissant

Merci de votre attention