Infections urinaires au cours de la grossesse - Définition - Epidémiologie - Facteurs étiologiques - Manifestations cliniques - Dépistage des bactériuries asymptomatiques - Complications fœtales - Traitement - Conclusion 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Définition L'infection urinaire est la complication médicale de la grossesse la plus fréquente. Elle peut être d'une particulière gravité pour la mère comme pour son foetus On dit qu'il y a infection urinaire lorsqu'existent une bactériurie, c'est-à-dire la présence de germes pathogènes dans les urines (100 000/mL ) une leucocyturie, c'est-à-dire la présence de leucocytes altérés (100 000/mL) . Ces deux critères sont en général réunis dans les infections symptomatiques, mais dans les infections asymptomatiques la leucocyturie peut manquer. 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Définition Recueil des urines : urines du deuxième jet petites lèvres écartées toilette vulvaire ou le sondage 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Epidémiologie Fréquence La fréquence de la bactériurie asymptomatique chez la femme augmente avec l'âge, mais aussi avec la parité et l'activité sexuelle (2 à 11 %) Une cystite s'observerait dans 1,5 % des grossesses les PNA s'observent dans 1 % des grossesses à bactériurie dépistée (et traitée), 3 à 5 % chez les autres 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Epidémiologie Population à risque : patientes ayant des antécédents d'infection avant la grossesse 24 à 38 % vont présenter une bactériurie asymptomatique mauvaises conditions socioéconomiques bactériurie asymptomatique 5 X + fréq. autres : trouble de la glycorégulation , greffes rénales, lésions médullaires etc 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Facteurs étiologiques Facteurs favorisants Facteurs anatomiques Uretères : dilatatés pendant la Grossesse plus importante à droite 9 PNA sur 10 à Dt dextrorotation de l'utérus Vessie : le reflux vésico-urétéral plus fréquent pendant la grossesse Autres facteurs : la variations hormonales favorise la stase , le glucose, les acides aminés et les produits hormonaux dans les urines augmentent la pullulation microbienne. 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Facteurs étiologiques Modes de contamination Voie ascendante voie pratiquement exclusive germes d'origine vulvopérinéale en relation avec des germes intestinaux Autres voies voie hématogène exceptionnelle voie lymphatique ? 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Facteurs étiologiques Germes en cause Le colibacille est en cause dans 75 à 80-90 % des cas le Proteus (3 à 3,5 %) le Klebsiella (1,7 à 6 % des cas ) Autres : Enterobacter, entérocoque, streptocoque B et staphylocoques 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Cystite : inflammation d'origine bactérienne de la paroi vésicale succède rarement à une bactériurie asymptomatique plus fréquemment au cours du deuxième trimestre 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Cystite : brûlure mictionnelle exacerbée à la fin ≠ de vulvovaginite brûlure plutôt initiale besoin impérieux d'uriner pyurie est habituellement présente hématurie terminale dans 50 % 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Pyélonéphrites : La PNA est l'inflammation aiguë d'origine bactérienne du haut appareil (parenchyme rénal, calices, bassinet et uretère) 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Pyélonéphrites : la fièvre (l'élément majeur) soit d'emblée importante, accompagnée de frissons soit progressive en 2 à 3 jours élevée 39°C s'accompagne de troubles généraux bactériémies fréquentes 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Pyélonéphrites : signes fonctionnels associés douleurs lombaires intenses, permanentes, à renforcement parfois paroxystique associées à des irradiations de type néphrétique troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements  déshydratation hypotension artérielle, une tachycardie maternelle élevée, respiration rapide et superficielle annoncent des complications 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Pyélonéphrites : A l'examen la palpation de la fosse lombaire est douloureuse Examen cytobactériologique urinaire (ECBU) (Sondage) Sur le plan sanguin contrôler l'existence d'une hyperleucocytose et d'une polynucléose NFS rechercher des signes d'altération de la fonction rénale, des troubles de la coagulation, et des signes de cytolyse hépatique 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Pyélonéphrites : Avec un traitement adapté, une amélioration nette est obtenue en 48 heures La nécessaire évaluation initiale et la surveillance médicale, indispensable, impliquent l'hospitalisation. Les récidives sont possibles et doit faire craindre soit une anomalie anatomique, soit un obstacle. 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Complications maternelles des PNA Défaut de réponse au traitement persistance de la fièvre après 72 heures de traitement approprié problème d'un obstacle sur les voies urinaires échographie : distension des cavités pyélocalicielles ASP, UIV(1 à 2 clichés) Si obstacle : acte urologique spécialisé JJ En l'absence d'un traitement : pyonéphrose, phlegmon, abcès et gangrène rénale . 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Complications maternelles des PNA Complications dues à l'endotoxine et aux bactériémies bactériémies 15 à 20 %, choc septique est rare, mais il fait courir une menace vitale  Réa complications respiratoires IR et O. lésionnel (2 % ), poumon de choc insuffisance rénale troubles de la coagulation troubles hépatiques traitement en milieu hospitalier spécialisé, aussi précoce que possible, et « massif ». Cas particuliers : greffe rénale et néphropathie chronique 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Manifestations cliniques Autres complications L'anémie et la prééclampsie sont classiquement plus fréquentes (PNC) La PNC préexistante à la grossesse doit être rechercher 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Dépistage des bactériuries asymptomatiques Moyens : bandelettes réactives L'étude des nitrites EB et EC test à la leucocyte-estérase F+ L'ECBU reste la technique de choix Indications du dépistage Un dépistage par ECBU doit être proposé systématiquement 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Complications foetales prématurité et hypotrophie La prématurité peut être due au fait que le colibacille contient de la phospholipase A2  production de prostaglandines  contractilité utérine augmentée La fréquence RCIU est augmentée, les facteurs socioéconomiques qui favorisent l'infection urinaire, jouent ici un rôle. 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Traitement Moyens Agents anti-infectieux bêtalactamines +++ et céphalosporines + aminoglycosides discuté cyclines et le chloramphénicol sont contre-indiqués . fluoroquinolones sont contre-indiquées fosfomycine + cotrimoxazole +/- nitrofurantoïne ++ désinfectants urinaires 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Traitement Moyens Autres traitements médicaux Traitement urologique Réhydratation Antithermiques antidouleur Traitement urologique Sonde JJ jusqu’à l’accouchement 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Traitement Indications Bactériurie asymptomatique Cystite traitement « minute » fosfomycine +/- traitements longs +++ Cystite risque PNA débutante  un traitement de 7 à 12 jours est souvent préféré 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Traitement Indications Pyélonéphrites  hospitalisation antibiothérapie parentérale, réhydratation, antipyrétiques et antalgiques antibiothérapie parentérale jusqu'à la rétrocession de la fièvre depuis au moins 24 heurespuis relais per os Durée 10 jours, plus volontiers de 14 , voire de 20 jours ECBU de contrôle à 15 jours à renouveler régulièrement. 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Traitement Accouchement Prélèvement fœtaux et placentaires ABthérapie per partum si hyperthermie Prpphylaxie si strepto B dans les urines 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Post-partum Post-partum ECBU à 3 jours Bilan uro-néphro à 4-6 mois (UIV, ECHO, SCANN si PNA à répétition pendant la grossesse) 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN

Conclusion Les infections urinaires au cours de la grossesse posent encore des problèmes : celui de leur dépistage : quelle technique utiliser (ECBU ou bandelettes), quelle population investiguer (toute, ou sélectionnée sur des critères anamnestiques), dépister uniquement en début de grossesse, ou renouveler le dépistage ? celui de leur traitement, car les modalités de celui-ci pourraient être mieux codifiées ; celui du bilan lointain, plus ou moins systématique après une pyélonéphrite. Chaque réponse donnée à ces questions a un coût, parfois important, et des études coûts/bénéfices seraient les bienvenues. 25/05/2019 Dr Philippe COLLIN