LITHIASE VESICULAIRE

- infection - migration - fistulisation - cancérisation La lithiase vésiculaire est définie par la présence d’un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire Très fréquente, elle atteint 15% de la population adulte Le plus souvent asymptomatique et bénigne, son évolution peut être émaillée de complications (5%): - infection - migration - fistulisation - cancérisation

PHYSIOPATHOLOGIE

Il existe 2 types de calculs biliaires: 1. Les calculs cholestéroliques 80% (jaunes) - dus à une sursaturation de la bile en cholestérol, la bile devient LITHOGENE - ils sont radio-transparents 2. Les calculs pigmentaires 20% (bruns-noirs) - consécutifs à une sécrétion en excès de bilirubine, souvent mêles à du calcium, - ils sont radio-opaques Les calculs ainsi formés dans la vésicule peuvent: - soit y rester - soit migrer

Ainsi sont décrits 3 stades de formation: 1. Le stade chimique: - sursaturation de la bile 2. Le stade physique: - précipitation des cristaux 3. Le stade de croissance: - formation de calculs

FACTEURS DE RISQUE

1. Age élevé 2. Sexe féminin (x2) 3. Augmentation de la sécrétion biliaire de cholestérol: - obésité, régimes hypercaloriques - les oestrogènes, clofibrate (LIPAVLON, ciclosporines) 4. Diminution de la concentration en acides biliaires: - par défaut de réabsorption des sels biliaires au niveau de l’iléon terminal - résections iléales, Crohn 5. Hypotonicité vésiculaire: - somatostatine - nutrition parentérale exclusive - grossesse

ANATOMO - PATHOLOGIE

La paroi vésiculaire peut être: - normale - épaissie et violacée (cholécystite aigue) - épaissie et sclérotique( cholécystite chronique) - rétractée sur un calcul (vésicule scléro-atrophique) - complètement calcifiée, rigide et radio-opaque, c’est la vésicule « porcelaine » La bile peut être: - jaune, verdâtre, limpide - foncée, noire épaisse (sludge échographique) - claire, mucine sécrétée par la muqueuse d’une vésicule exclue, non fonctionnelle (hydrocholécyste)

Vésicule porcelaine

LA LITHIASE VESICULAIRE SYMPTOMATIQUE … c’est la crise de COLIQUE HEPATIQUE due à la distension vésiculaire sur l’obstacle lithiasique

1. LA DOULEUR BILIAIRE +++: - de l’hypochondre droit ou de l’épigastre - début brutal parfois déclenchée par un repas copieux - intense, irradiation postérieure, en hémi-ceinture vers la pointe de l’omoplate et l’épaule droite +++ - coupant la respiration - pendant quelques minutes à quelques heures - disparaissant spontanément +++ (si plus de 6H penser à une complication) - elle s’accompagne de nausées ou vomissements 2. LE SIGNE DE MURPHY +++: douleur de l’hypochondre droit bloquant l’inspiration profonde lors de la palpation douce de l’hypochondre droit, en demandant au malade de respirer

l’ ECHOGRAPHIE ABDOMINALE - un traitement étiologique: …la biologie est normale, l’ASP peut montrer quelques calcifications mobiles de l’hypochondre droit… - un examen clé: l’ ECHOGRAPHIE ABDOMINALE - un traitement étiologique: la CHOLECYSTECTOMIE - un traitement symptomatique: antalgiques et antispasmodiques

L’ ECHOGRAPHIE

Précise l’aspect de la vésicule: sa taille inférieure à 10 cm, et son épaisseur: - de 4 mm L’aspect de la bile: « sludge » si elle est épaisse La présence des calculs: - image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur - mobile avec les changements de position contrairement au polype Vérifie que les voies biliaires intra et extra-hépatiques soient fines et régulières L’aspect des organes de voisinage: foie, pancréas, ADP

LE TRAITEMENT. - de la colique hépatique et LE TRAITEMENT - de la colique hépatique et - de la lithiase vésiculaire

Le traitement médical est symptomatique: - ANTISPASMODIQUES - Spasfon ou Viscéralgine

La CHOLECYSTECTOMIE sous LAPAROSCOPIE: - avec cholangiographie per-opératoire - réalisable dans la plupart des cas (sauf poly-opérés ou difficultés locales majeures nécessitant une conversion en laparotomie), - hospitalisation de courte durée (2j)

En conclusion, …la meilleure façon d’éviter les complications est de proposer une cholécystectomie dès qu’une lithiase vésiculaire devient symptomatique

En l’absence de traitement il faut redouter: 1.l’infection Cholécystite aigue lithiasique La péritonite biliaire Les fistules bilio-digestives 2. La migration dans la voie biliaire principale Angiocholite Pancréatite aigue Ictère cholestatique 3. La cancérisation