Université et CHU d’Angers Evaluation des pratiques professionnelles en médecine et santé au travail Yves Roquelaure Laboratoire d’ergonomie et d’épidémiologie en santé au travail – UA InVS - IFR 132 Université et CHU d’Angers yvroquelaure@chu-angers.fr 4 mai 2007

Décret du 14/04/05 EPP = analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et qui inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.

HAS EPP = démarche organisée d’amélioration des pratiques consistant à comparer régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus avec les recommandations professionnelles (« évaluation formative »). Double engagement des médecins : - Fonder leurs pratiques sur des recommandations Mesurer et analyser leurs pratiques en référence à celles-ci.

EPP et FMC sont étroitement associées. Finalité identique = amélioration de la qualité des soins et du service rendu au patient Voies complémentaires : FMC = approche plutôt pédagogique : acquisition de nouvelles connaissances/compétences EPP = approche clinique et professionnelle : analyse des données de l’activité En pratique, l’EPP fait partie intégrante de la FMC.

EPP et FMC Double obligation s’imposant à tout médecin (1 juillet 2005) Obligation de FMC quinquennale Loi du 4 mars 2002 & Santé publique 13 août 2004 art.14 Décret application du 14 avril 2005= Trois modes de validation FMC EPP Nature de l’activité Obligation d’ EPP quinquennale Loi portant réforme assurance maladie 13 août 2004 HAS définit les modalités HAS agrée les organismes ( OA) Les URML organisent en régions Avec les CME dans les établissements EPP= “l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaboré ou validé par la Haute Autorité de santé (HAS) et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration de la pratique “ Docteur Pierre Lanot

Loi du 13/08/2004 (réforme de l’assurance maladie) => Tous les médecins, quelles que soient leurs modalités d’exercice, ont une obligation d’évaluation de leurs pratiques professionnelles. => La HAS est chargée de participer à la mise en actions d’évaluation des PP.

ORGANISATION DES POINTS DE FMC  arrêté du 13 juillet 2006 portant homologation des règles de validation de la FMC JUSTIFICATIFS : -certificats délivrés par les organismes de formation agréés, -les éléments justifiant l’accomplissement de processus de formation dans le cadre de l’activité du praticien (congres, réunion FMC etc…), -les éléments justifiant de la participation du praticien à des dispositifs d’évaluation (EPP, formations U..) CR FMC :destinataire des justificatifs relatif aux 4 possibilités de FMC Docteur Pierre Lanot

EPP : décret 14 avril 2005 (remplace celui de décembre 1999) HAS : maître d’œuvre Agrée les organismes (OA) après avis des CNFMC Définit les méthodes et procédures Détermine le degré suffisant pour garantir le caractère complet( Barème) après avis des CNFMC Obligation quinquennale: 1 action ponctuelle + 1 «programme continu» CNFMC X3 Docteur Pierre Lanot

Modalités de mise en œuvre de l’EPP par les médecins ou les équipes médicales : nombreuses et diversifiées. - Pas seulement mesure a posteriori des écarts entre pratiques et référentiels - Approches permettant de mieux contrôler les processus de soins en plaçant l’évaluation au sein de la pratique quotidienne : chemin clinique, aide-mémoire, arbres de décision, revue de mortalité, révision de dossiers, ebm-meeting… - Formes de la pratique médicale protocolée et évaluée : réseaux de soins, groupes de pairs, maisons médicales…

Principes de l’EPP : Finalité = améliorer la qualité des soins - Doit être fondée sur la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques - L’EPP résulte d’1 engagement pérenne basé sur des démarches d’amélioration de la qualité et intégrées à l’exercice professionnel, le cas échéant diversifiées. - Les professionnels de santé sont placés au cœur du dispositif chargé de conduire l’EPP via les organismes agréés, les CME, les UMRL.

1-DEMARCHE D’EPP POUR LES MEDECINS LIBERAUX décret 14 avril 2005 Trois moyens suivant le type d’exercice: 1-Ambulatoire : URML MH ou Organismes Agréés 2-EPP en établissement: URML & CME 3-Accréditation des équipes à risque : loi du 13 août Art 16 et Décret 21 juillet 2006 Médicalisation de la certification des établissements ( ref 44, 45 et 46) Si exercice multiple : Évaluation minimale dans un type… 1 = Tout Docteur Pierre Lanot

Praticien salarié non hospitalier Organisme agréé Médecin habilité (en cours d’étude) Et/ou Certificats CR-FMC Puis CDOM Attestation quinquennale

Attestation quinquennale Praticien en ETS CME Organisme agréé Sous-commission CME Et/ou Certificats CR-FMC Puis CDOM Attestation quinquennale

Programmes : Doivent offrir des garanties en matière de qualité scientifique. Rigueur garantissant la qualité scientifique des données Procédure de validation scientifique des programmes et de la qualité des experts Mots-clés : faisabilité, acceptabilité, validité, efficacité

Campagne d’agrément ouverte depuis le 01/10/05. 1er agrément = 18 mois Puis reconductible pour 5 ans 7 structures agréées Les Sociétés Savantes ont naturellement vocation à établir un partenariat avec la HAS : - RPC - EPP

Les organismes agréés (OA) - Agrément par l’HAS pour proposer aux médecins des programmes d’évaluation / amélioration des pratiques - Organismes professionnels, majoritairement constitués de médecins, le plus souvent émanations de leurs Sociétés Savantes et Collèges Professionnels - Demande d’agrément  cahier des charges (20 critères)

Exemples d’organismes agréés par la HAS Collège français des anesthésistes réanimateurs ( CFAR) École européenne de chirurgie Formep's SARL (psychiatrie) Groupement d'intérêt pour la recherche en psychiatrie Société française de médecine générale ( SFMG) Union nationale des associations de formation médicale continue ( UNAFORMEC) Arthus Consulting Institut National de la Transfusion Sanguine (GIP) Collège d'évaluation des pratiques professionnelles en hépato-gastro-entérologie (CNE-HGE), …. Société Française de médecine du travail -> nombreuses en cours dont les sociétés savantes, des SA et SARL… E-pair Docteur Pierre Lanot

Cible : les médecins salariés des structures d’alcoologie et d’addictologie 2 temps : EPP ponctuels Adosser à nos réunions des séances de FMC/EPP + faire compter l’évaluation de la Conférence de consensus pour les médecins qui y participeront (audit)

2. EPP continus Intégrés à l’exercice professionnel. 6 méthodes proposées par l’HAS - Revue de pertinence des soins - Revue de mortalité-morbidité - Chemin clinique - Maîtrise statistique des processus en santé - Audit clinique - Audit clinique ciblé

Les 12 méthodes EPP (HAS) Mises en œuvre par les organismes agréés : OA Revue de Pertinence des Soins Revue de Mortalié Morbidité Maitrise statistique des processus en santé Chemin Clinique Audit Clinique ( URML modèle 99) Audit Clinique Ciblé Les groupes de pairs Les réseaux de soins･ Les réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Les staffs protocolisés Les visites académiques Les suivis d'indicateurs de performance

Certificats, Recommandations et sanctions EPP satisfaite : Pour les libéraux : certificat délivré par l’URML après avis du MH ou attestation de l’organisme agréé --> CRFMC-CDO ( attestation) -> CNO -> CNAM(liste) EPP Non satisfaite Recommandations formulées par MH et organismes agréés au médecin --> CRFMC --> Avis URML/CME--> CRFMC->CDO puis sanction éventuelle et transmission au préfet de région

Quid de l’EPP en médecine et santé au travail ÉVALUATION DONNÉES RÉFÉRENCES [démarche « idéale »]

DONNÉES DE L’ACTIVITÉ MÉDICALE « DOSSIER MÉDICAL » validité ? accessibilité ? fiabilité ?

RÉFÉRENCES existence ? actualisation ? adaptation ?

② ÉVALUATION DONNÉES RÉFÉRENCES 1990 2005 1

« CULTURE » implicite explicite  Formation initiale 

Évaluation intégrée à l’exercice médical et incluse dans une démarche organisée d’amélioration des pratiques EPP  formative assessment

Avant Après NORMATIVE EPP FORMATIVE

ÉTABLIR LES RÉFÉRENCES ③ ÉTABLIR LES RÉFÉRENCES ① Guidelines – Recommandations ② Evidence-based medicine (EBM) ③ Analyse de la décision clinique

ÉTABLIR LES RÉFÉRENCES ① Guidelines ㊀ lourdeur ㊀ applicabilité ㊀ durée de vie limitée ② EBM ㊀ praticabilité ㊀ zones grises ③ Analyse de la décision clinique ㊀ complexité

Les 9 conseils du Dr Donald M. BERWICK (1) L’amélioration Simplifier. L’amélioration de la qualité n’a pas vocation à être compliquée Complexity is waste Attacher toute l’importance souhaitable à la notion d’équipe Uncooperativeness is waste Etre pragmatique quand il s’agit de mesurer (d’évaluer) Too much counting is waste Limiter les aspects organisationnels au strict minimum Dependency is waste Ne pas négliger les aspects politiques Naivety is waste Aider les patients à jouer un rôle Keeping patients silent is waste Aller vite, commencer maintenant Delay is waste Diffuser et s’étendre continuellement Isolation is waste Et surtout ne pas se plaindre ! Complaint is waste (1) Berwick : Lessons from developing nations on improving health care - BMJ  2004

BERWICK  JAMA 2005 ; 293 : 2384 « To err is human » IOM. 5 défis  5 ans après : Complexité de l’exercice médical Individualisme, autonomie professionnelle des médecins Craintes sur l’utilisation des données Déficit de leadership Déficit d’accompagnement financier

Évaluation des Pratiques Professionnelles Enjeux et mode d’emploi Pr Jean-Michel CHABOT Service de l’évaluation des pratiques Groupe des Chirurgiens de Centres de Lutte Contre le Cancer Session du Congrès Français de Chirurgie - AFC

⑤ UN DISPOSITIF LÉGAL Lois de 2002 – 2004  Obligation de FMC satisfaite par engagement dans un programme d’évaluation Loi d’août 2004  Obligation d’EPP

UN DISPOSITIF RÉGLEMENTAIRE Décret FMC  novembre 2003 + actualisation Décret EPP  avril 2005

EPP : décret 14 avril 2005 (remplace celui de décembre 1999) HAS : maître d’œuvre Agrée les organismes (OA) après avis des CNFMC Définit les méthodes et procédures Détermine le degré suffisant pour garantir le caractère complet( Barème) après avis des CNFMC 1 EPP ponctuelle (URML/ V2 ) 1 à 2 programmes continu : réseau -groupe( pairs qualité)-registres- Protocoles ( acbus) Revue morbimortalité/ biblio ( staff protocolés) CNFMC X3 Docteur Pierre Lanot

④ Premier modèle « cyclique » PRATIQUES RECOMMANDATIONS

Deuxième modèle « cyclique » PLANIFIER W. Edwards DEMING AMELIORER FAIRE ANALYSER

APPROCHES OU MÉTHODES D’ÉVALUATION/AMÉLIORATION « P D C A » APPROCHES OU MÉTHODES D’ÉVALUATION/AMÉLIORATION

UNITÉ DE CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE

 FMC EPP (URML – CME) Accréditation des MÉDECINS ou des ÉQUIPES (HAS) Certification des ES 44-45-46 (CME) CR FMC/EPP  ATTESTATION QUINQUENNALE

01/07/05 = début de la période de 5 ans au cours de laquelle tout médecin devra avoir satisfait à ses obligations en matière d’EPP.