Anevrisme de l’aorte abdominale

Définition Anévrisme = dilatation permanente localisée ou segmentaire d’une artère (avec perte de parallélisme des bords), dont le diamètre est augmenté d’au moins 50 % par rapport à son diamètre normal. On se réduit ici à parler des anévrismes athéromateux : étiologie très dominante

Prévalence Chez les plus de 60 ans Augmente avec l’âge >30 mm 5.5 % Hommes, 1.3 % Femmes >40 mm 2 % Hommes, 0.3% Femmes >50 mm 0.6% Hommes, 0.2% Femmes Augmente avec l’âge >40 mm 2% à 65 ans, 3.5% à 70 ans, 5% à 75 ans

Facteurs de risque Age +++ Tabagisme +++ HTA ATCD familiaux d’AAA

Description Disparition de la média, calcifications pariétales très fréquentes Constitution quasi constante au delà de 40 mm de diamètre, de thrombus intraanevrismal, conservation d’un chenal régulier Extension possible du processus anevrismal à l’aorte interrénale ou sus rénale, aux artères iliaques primitives Possibles autres localisations anevrismales associées : fémorales, poplitées

Diagnostic Le plus souvent asymptomatique jusqu’aux complications Souvent diagnostiqué à l’occasion d’un examen systématique Palpation abdominale : masse pulsatile expansive abdominale Ou échographie Ou TDM Ou ASP ou radio rachis lombaire (calcifications)

Evolution naturelle Tendance naturelle à la croissance Moyenne de l’ordre de + 5 mm de diamètre par an mais grande variabilité d’un patient à l’autre, et pour un même patient au cours du temps Risque de rupture augmente avec le diamètre De l’ordre de 0.5 %/an à moins de 40 mm 3 à 15 % /an de 50 à 59 mm

Evolution naturelle Complication principale : Rupture retroperitonéale, mortalité globale 90 % Souvent annoncée par syndrome de fissuration : Douleur abdominale intense à irradiation postérieure, signes hémorragiques (chute tensionnelle, deglobulisation). Confirmation par échographie ou scanner Conduit à une Xie en urgence : mortalité élevée : 50 %

Evolution naturelle: Autres complications Complications thromboemboliques : peuvent conduire à une dégradation bruyante ou au contraire silencieuse du lit artériel des membres inférieurs Compressions de voisinage : VCI, uretères en cas d’extension à l’étage iliaque, érosion des corps vertébraux

Surveillance Repose sur échographie et /ou TDM et /ou IRM Principal argument décision chirugicale : diamètre Mesure semestrielle au delà de 40 mm Correction HTA Tabagisme Facteurs de risque opératoire

Traitement chirurgical Proposé à froid pour anévrisme >50 mm chez l’homme, >40-45 mm chez femme, car risque opératoire (3% mortalité) alors < au risque naturel Ttt classique : pontage par tube aorto aortique, ou aorto bi iliaque ou aorto bifémoral selon bilan lésionnel Peut reposer pour certains patients sur la coeliochirurgie Intérêt et possibilité parfois envisageable d’un ttt par endoprothèse couverte