Risques infectieux liés à l ’eau Saint denis 2007 Dr O. BELLON

Dr O.Bellon C.H.P.A Aix en Provence Présentation du guide « Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé » Air, eaux et surfaces Dr O.Bellon C.H.P.A Aix en Provence

limites Le niveau cible Le niveau d’alerte Le niveau d’action niveau de qualité qui vise à assurer et à maintenir des conditions normales de fonctionnement dans le contexte d’un environnement maîtrisé. Le niveau d’alerte niveau permettant une première alerte en cas de dérive par rapport aux conditions normales . Dépassement : vérifier les résultats observés et de s’assurer que le processus et/ou l’environnement sont toujours maîtrisés. Délais d’analyse : les premières mesures correctives peuvent être prises. Le niveau d’action est le niveau devant impérativement déclencher, lorsqu’il est dépassé, une réaction immédiate avec analyse des causes du dysfonctionnement et mise en œuvre d’actions correctives. O.B Menuires 03/2003

Eaux : généralités A chaque type d’eau correspond une indication d’usage bien définie. établir un plan du réseau de distribution mise en place d’un plan de surveillance et d’entretien, plan d’échantillonnage prévoir la mise en œuvre de mesures préventives ou curatives adéquates. carnet sanitaire O.B. Menuires 03/2003

Eaux froides sans traitement (alimentaire) Indications : le réseau public ou sortie d’un forage dans l’établissement. au minimum prescriptions de la directive européenne 98/83/CE (qualité des eaux destinées à la consommation humaine) et son décret d’application français : n°2001-1220 (potabilité) le directeur est tenu de s’assurer que l’eau fournie au public dans l’établissement est propre à la consommation, article L 1321-1 du code de la santé publique (entrée et usage). Les analyses d’eau du contrôle sanitaire sont réalisées dans des laboratoires agréés par le ministère chargé de la santé . Conseil : que le point d’alimentation de l’établissement de santé figure comme point de référence entrant dans le programme analytique de surveillance du réseau public de la commune. Ceci permet de minimiser les frais O.B. Menuires 03/2003

Eaux froides sans traitement (alimentaire) Lieux plusieurs points de distribution d’eau de boisson plan d’échantillonnage taille de l’établissement, du nombre de bâtiments, de la structure du réseau, de son niveau d’utilisation présence de zones critiques. choix des points après identification des points représentatifs et critiques du réseau d’eau froide O.B. Menuires 03/2003

Eaux froides sans traitement (alimentaire) Modalités et fréquence de prélèvement prélèvement obligatoirement sur le 2ème jet, mousseur enlevé (qualité de l’eau circulante ) ajout pour vérifier les conditions réelles d’utilisation d ’un prélèvement sur le 1er jet possible. Aucune fréquence fixée par la réglementation, minimum 1 contrôle bactério par tranche de 100 lits et par an avec un minimum de 4 contrôles par an pour les établissements de moins de 400 lits. 1 contrôle bactériologique par an sur chaque fontaine. 1 contrôle bactériologique par an sur chaque point de production de glace alimentaire (eau d’alimentation et glaçons). O.B. Menuires 03/2003

Eaux pour soins standards Indications, soins des patients sans risque particulier ou nettoyage et le rinçage de certains dispositifs médicaux recherche de Pseudomonas aeruginosa : indicateur d’une contamination par des bactéries hydriques Fréquence des prélèvements aucune fréquence n’est actuellement fixée par la réglementation. un contrôle trimestriel sur des points considérés comme critiques est recommandé. O.B. Menuires 03/2003

Eaux bact. maîtrisées Indications qualité bactériologique supérieure à celle du réseau, traitement chimique (chloration) ou physique (microfiltration amont ou point d’usage, UV…. Fréquence, lieux et modalités de prélèvement fréquence minimale trimestrielle sauf microfiltration à usage unique : pas de contrôles système de maîtrise loin du point d’usage : 2ème jet. traitement au point d’usage : le premier jet. récipient stérile , thiosulfate , si l’eau est chlorée. maîtrise chimique : points d’usage les plus distants. dosage du chlore libre résiduel systématiquement associé si sur-chloration. maîtrise physique, le prélèvement sur chaque poste . O.B. Menuires 03/2003

Eau chaude Indications Fréquence, lieux et modalités de prélèvements prioritaire : legionelles entretien régulier du réseau et des équipements surveillance régulière des paramètres physiques et microbiologiques si l ’eau froide du réseau peut atteindre 25°C : risque Legionella relevé régulier de la température les réseaux d’eau mitigée présentent un danger de contamination. circulaire DGS n°97/311 , DGS n°98/771, DGS n°2002/243 Fréquence, lieux et modalités de prélèvements circulaires. Analyse norme AFNOR NT 90-431 ou la norme ISO 11731. O.B. Menuires 03/2003

Eau chaude Niveau cible : <103 UFC Legionella pneumophila / L Niveau à maintenir dans des conditions normales de fonctionnement. Risque faible d’acquisition d’une légionellose taux <103 il n’est pas indispensable d’identifier l’espèce. Niveau d’alerte et d’action : >103 UFC Legionella pneumophila / L Information immédiate des personnes en charge de la gestion de l’eau, du CLIN, de l’équipe opérationnelle d’hygiène et des services concernés. Etude de l’origine des écarts et Vérification du réseau Mise en œuvre de mesures correctrices Renforcement des contrôles physiques et microbiologiques et évaluation de l’étendue de la contamination du réseau. O.B. Menuires 03/2003

Eau chaude Niveau d’action renforcée >104 UFC Legionella pneumophila / L =Appliquer les mesures de base ci-dessus en y ajoutant Une information adaptée des patients Une mise en œuvre rapide des actions curatives nécessaires (température, purge, nettoyage et désinfection, filtration ….). analyse bénéfice/risque pour les patients, supprimer les usages à risque Un suivi de l’efficacité des actions mises en œuvre Les consignes d’intervention indiquées enclenchées sur les secteurs contaminés et ceux susceptibles de l’être, les actions préconisées doivent être maintenues jusqu’à obtention de résultats d’analyses conformes au niveau cible. O.B. Menuires 03/2003

LEGIONELLE ET LEGIONELLOSE(S) Dr Odile BELLON Centre Hospitalier du Pays d ’Aix Aix en Provence

La légionellose Maladie considérée comme prioritaire dans la lutte contre les fléaux infectieux mondiaux

La légionellose La surveillance de la légionellose en France concerne tous les secteurs recevant du public en 2007 Moins de 50% d ’origines connues 7 % hôpitaux 5 % Maisons de retraite <1% établissements thermaux

La légionellose Au niveau européen existe l ’EWGLI europeen Working group for Legionella infections 31 pays signale au pays les cas acquis au cours d ’un voyage et diagnostiqués dans un autre pays membre

La Légionellose (2) actuellement à la mode problème d’eau, mais pas seulement hospitalier sous déclarée et sous diagnostiquée perte de diagnostic si prélèvements sérologiques tardifs (1mois et deux mois) non faits contamination aérienne

Une meilleure déclaration DO Décret 11/12/87 Surveillance et prévention Circ 24/04/97 Rythme déclarations au 01/04/2002 : 750 / an en France InVS 04/2002

Nombre de cas en FRANCE

INVS

Déclarations légionelloses France InVS 03/2002

LA BACTERIE

La bactérie (1) Bactérie de l’eau et de la terre découverte en 1977 préférant l’eau chaude (pneumophila) 25 à 42°C température optimum : 37° existe aussi dans l’eau froide…….

La bactérie (2) famille des Legionellaceae genre Legionella Peu ou pas visible sur les examens directs à la coloration de Gram cultivant sur des milieux spécifiques exigence en fer (pyrophosphate) en L-cysteine pH acide (5,5 à 6,9) présence de charbon CYE, BCYE, GVPC…….

La bactérie (4) nombreuses espèces (42 et 67 SG) 3 sous-espèces pour L.pneumophila 15 sérogroupes pour L.pneumophila peu virulente

LA MALADIE

Equilibre agression-défense Inoculum Voies aériennes stériles Défense Voies aériennes Colonisées : pas de colonisation avec les légionelles Inoculum Défense Défense Pneumonie Inoculum

La maladie (1) formes inapparentes les plus fréquentes probablement formes bénignes (fébriles pures, Pontiac) taux d’attaque de 95% syndrome pseudogrippal guéri en 2 à 5 jours premiers cas décrits en 1968 non quantifiées

La maladie (2) formes plus graves (pneumonies, abcès) maladie des légionnaires congrès à Philadelphie en 1976 221 malades 34 décès autopsies premier cas en 1947 première épidémie (3 cas) en 1957

La maladie (2) formes plus graves (pneumonies, abcès) Taux d’attaque de 1 à 2% 10 à 30% de décès Syndrome pseudogrippal Insuffisance respiratoire dyspnée, toux, pneumopathie franche lobaire aigüe, poumon blanc Troubles digestifs Insuffisance rénale Atteintes neurologiques (confusion, délires)

La maladie (3) La durée de l’incubation en jours fièvre de Pontiac : 36 heures maladie du légionnaire : 2 à 10 jours

La maladie (4) Incidence sous estimée 1% des pneumopathies non hospitalisées 2 à 15% des pneumopathies hospitalisées 1 à 40% des pneumonies nosocomiales 2000 à 3000 cas estimés en France / an

La transmission des légionelles se fait par inhalation d’eau contaminée par inhalation d’air contaminé contamination inter-humaine non documentée patients fragilisés ou inoculum élevé donc nécessité d ’amplification ++++

La transmission des légionelles se fait par inhalation de particules de taille faible 10µ : gorge et nez 5 à 10µ : haut appareil respiratoire 2 à 5µ dans bas appareil <2µ dans la zone d ’échange gazeux

La transmission des légionelles se fait avec un taux élevé risque très faible pour un sujet normal à 1000/L pour l ’OMS mais possibilité d ’atteinte pour les sujets à haut risque pour des taux inférieurs au seuil de détection « ancien » (50/L)

La transmission des légionelles se fait facteurs favorisants en France cancers : 9% (diminution) ID et corticoïdes : 8 % (diminution) diabète : 14% (augmentation) tabagisme : 40% divers : 22% au moins 1 facteur chez 70% des malades

LE DIAGNOSTIC DE LA MALADIE

Pour le diagnostic recherche de l ’antigène recherche des anticorps IFD Culture Ag solubles PCR recherche des anticorps sérologie environnement

La culture Milieux spécifiques Demande spécifique 2 à 10 jours permet la comparaison des souches grâce à la biologie moléculaire mais sensibilité de 40 à 60% expecto, LBA, L. pleural, sang, biopsies

La recherche d’antigènes solubles urinaires (1) débute en 1 à 3 jours termine en 7 à 15 jours ELISA, RIA, Latex sensibilité 56 à 80 % spécificité 99 %

La recherche d’antigènes solubles urinaires (2) Legionella pneumophila sérogroupe 1 le plus fréquent…….car le seul recherché souvent à la nomenclature des actes de biologie depuis janvier 2000

PCR PCR du gène mip (macrophage infectivity potentiator) PCR du gène 5S…….etc Actuellement en cours de normalisation pour l’eau…. Diagnostic possible mais……

Pour le diagnostic sérologique l’intervalle optimal 6 semaines sensibilité 10% en précose avec VPP : 15% séroconversion : sensibilité 75% et spécificité 95% apparition des anticorps lente disparition des anticorps lente (3 à 18 mois) IgM G et A non utilisables

diagnostic

Culture dans l ’environnement Permet de comparer les espèces les sérotypes ou sérogroupes les biotypes typages de biologie moléculaire ++++ RAPD ARN 16S autres

TRAITEMENT macrolides quinolonnes pas d ’antibioprophylaxie sauf exposition à un taux élevé ET sujet à risque avis du 16 Avril 1999

SURVEILLANCE

Déclaration Maladie à déclaration obligatoire de puis 1987 en France local : DDASS enquêtes mesures national CNR ministères et DGS

Signalement Toute maladie à DO suspecte de nosocomialité doit être signalée toute infection suspecte d ’être acquise à partir de l ’environnement doit être signalée lorsqu ’elle peut être nosocomiale ou lorsque d ’autres personnes peuvent être atteintes fiche 8

Déclaration et signalement Déclaration (1987) et notification (2001) médecin biologiste (1999) signalement (décret 2001-671) toute personne travaillant dans un centre de santé loi du 4 mars 2002 et modifications

Déclarations

Prévention et traitement curatif

les acteurs pour la distribution d ’eau responsable de la distribution publique personnel gérant le réseau personnel entretenant le réseau faire une démarche qualité type ISO 9001 personnel soignant (soin) responsable qualité UHH, CLIN et CME

Stratégie Eau non stérile stase = biofilm = matière organique =biofilm contient de germes à l ’état normal stase = biofilm = matière organique =biofilm faire couler légionella aime l ’eau chaude et le calcaire

Le terrain : les réseaux d’eau, les réseaux d’air, les pompes, les climatiseurs, terrain de prédilection des plombiers et des ingénieurs

Les armes à notre disposition sont de plus en plus nombreuses. Au niveau du diagnostic : malade environnement Au niveau de la prévention

prévention et environnement les méthodes de lutte contre la prolifération des légionelles se sont diversifiées nécessité de connaître le principe les avantages les inconvénients de chaque processus

PROCEDES POSSIBLES

Désinfection : principes de base Tout le réseau doit être traité en même temps (circuit, cumulus, terminaux) Plus le taux est élevé et moins les techniques sont efficaces chaque cas est particulier

Les divers procédés Température dérivés chlorés ions ultraviolets ozone filtres terminaux

Filtres terminaux Principe Avantages utilisation de filtres 0,22 microns autoclavables sur les postes à risque Avantages action immédiate sur le poste recommandé dans la circulaire 2002/243

Filtres terminaux Désavantages action limitée au poste coût élevé préfiltre nécessaire entretien long pour le personnel problèmes des fuites lors de la pose colmatage relargage non pose ++++++++

choix choisir la ou les techniques Surveiller continuellement ayant la meilleure activité pour les moindres désagréments, l’application du process étant soit ponctuelle, soit continue. Surveiller continuellement réagir au plus tôt

plans de batailles doivent être pensés écrits. différents en fonction de l’urgence : taux acceptable taux élevé, diagnostic de un ou plusieurs cas ayant pu être acquis dans la structure.

Références : des textes officiels sont venus régulièrement apporter des précisions officielles. Circulaire DGS 97/311 du 24 avril 1997, Circulaire DGS/DS 97-482 du 7 juillet 1997, Circulaire DGS 98/ 771 du 31 décembre 1998. Avis 1999, 2004 et 2005 du CSHPF circulaire DGS 2002/243 du 22 avril 2002 et ses modifications guide du 1 juillet 2005

MODALITES DE MISE EN ŒUVRE

MODALITES DE MISE EN ŒUVRE mobiliser tout le personnel concerné missions et responsabilités de chaque intervenant doivent être clairement définies, comme précisé à la fiche n° 9 « Les mesures préconisées dans la présente circulaire doivent faire l’objet d’un programme d’actions »

programme d’actions à définir et mettre en œuvre dans chaque établissement, avec des échéanciers d’application, qui tiendront compte des spécificités propres à chaque établissement taille de l’établissements, type d’organisation, recrutement des patients, pathologies traitées, etc.).

programme d’actions établi en concertation entre le comité de lutte contre les infections nosocomiales l’équipe opérationnelle d’hygiène les services techniques veilleront, avec le responsable de l’établissement, à ce que les conditions de mise en œuvre de cette circulaire soient réunies. Le programme d’action qui devra être défini avant le 31 décembre 2002

programme d’actions comprendra la description et l’échéancier des actions ayant pour objectifs : 1) Expertise des installations de distribution d’eau 2) Définition d’un protocole et d’un calendrier de surveillance de ces installations (suivi de la température et des concentrations en légionelles) 3) Définition d’un protocole d’entretien et de maintenance des installations de distribution d’eau ; 4) Définition, le cas échéant, d’une planification de travaux de réfection des installations de distribution d’eau

programme d’actions 5) Mise en place d’un carnet sanitaire pour chaque installation à risque l’ensemble des opérations réalisées doivent être consignées : extension de réseaux, désinfection, résultats des analyses de l’eau, relevé de température, volumes consommés en eau froide et en eau chaude, etc. 6) Définition d’un protocole de mesures préventives destinées aux services accueillant des patients à “ haut risque ” 7) Définition des consignes d’intervention lors du diagnostic d’un cas de légionellose nosocomiale ou lors de la mise en évidence de fortes teneurs en légionelles dans les installations,

Autres risques microbiologiques de l ’eau Bactéries Virus parasites