Risque infectieux en rééducation fonctionnelle Principes généraux de prévention Docteur Catherine Chapuis Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Lyon - Rhône Hospices Civils de Lyon CChapuis/PRI et RF/2011

Risque infectieux et soins Infections nosocomiales = établissements de santé Infections acquises lors des soins Établissements de santé Structures libérales Soins à domicile Création du COMITÉ TECHNIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET DES INFECTIONS LIÉES AUX SOINS 2004 CChapuis/PRI et RF/2011

Infection associée aux soins (2007) Survient au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) Ni présente ni en incubation au début de la prise en charge Concerne les patients, les professionnels et les visiteurs Infection associée à l’environnement de soins Infection associée aux actes de soins CChapuis/PRI et RF/2011

Rééducation fonctionnelle Mesurer, Récupérer (+ ou – totalement), compenser les altérations fonctionnelles de l’individu dans un objectif de réinsertion sociale et professionnelle Moyens Equipe pluridisciplinaire Techniques basées sur - CONTACT - TOUCHER - MOBILISATION DIRECTE Mise en place précoce mais patients avec fragilité accrue CChapuis/PRI et RF/2011

RI en rééducation fonctionnelle Patients avec facteurs de risque variables Risques infectieux majorés dans certaines activités thérapeutiques spécifiques Multiplicité des intervenants et de lieux d’intervention grande mobilité des patients risque du manuportage majoré CChapuis/PRI et RF/2011

Risque infectieux et kinésithérapie Kinésithérapie facteur de prévention primaire des infections Site opératoire Pneumopathie Recommandations nationales CChapuis/PRI et RF/2011

Épidémiologie des IN Epidémiologie (OMS) =Etude des facteurs déterminant - la fréquence et, - la distribution des maladies dans une population donnée Facteurs de risque d’IN intrinsèques liés au patient extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutiques et à l’organisation des soins CChapuis/PRI et RF/2011

Fréquence des IN 5 à 10 % des patients hospitalisés taux similaires dans tous les pays européens fréquence différente selon les services et type de séjours Multi-résistance des bactéries aux antibiotiques concerne aussi le personnel hospitalier : soignants, laboratoires ... CChapuis/PRI et RF/2011

Enquête nationale de prévalence 2006 Etablissements participants • 2 337 établissements • dont 42 % d ’établissements publics 41 % d ’établissements privés 17 % de PSPH • soit 95 % des lits hospitaliers privés ou publics. CChapuis/PRI et RF/2011

Résultats (1) • Patients infectés 4.97 % • En fonction de l’âge : - moins de 65 ans 3.5 % - plus de 65 ans 6.14 % • En fonction de la gravité - Mac Cabe 0 3.18 % - Mac Cabe 1 7.4 % - Mac Cabe 2 13.1 % • En fonction de l’immuno-dépression - Oui 10.5% - Non 4.3 % CChapuis/PRI et RF/2011

Risque infectieux en rééd fonctionnelle Prévalence infections dans établissements = 7.4%* mais dépend des spécialités représentées Ecologie microbienne variable Peu de données spécifiques à l’activité de rééducation *ENP 2006, 68 650 patients en SSR CChapuis/PRI et RF/2011

Résultats (2) • Prévalence des Infections = 5.38 % CChapuis/PRI et RF/2011

Bases rationnelles de prévention de la transmission croisée de microorganismes CChapuis/PRI et RF/2011

La chaîne de transmission

Transmission « croisée » Transmission d’un agent infectieux à partir d’un réservoir (patient, personnel, visiteur, environnement) à un individu réceptif Microorganismes = bactéries, virus, champignons, parasites CChapuis/PRI et RF/2011

Chaîne de transmission des infections Hôte réceptif Réservoir microorganismes Mode de transmission Porte d’entrée CChapuis/PRI et RF/2011

1- Sources et réservoirs de micro-organismes Réservoir humain Réservoir environnemental Bactéries+++ Virus Champignons et levures Parasites CChapuis/PRI et RF/2011

Sources et réservoirs de micro-organismes Réservoir humain Patient (réservoir endogène)/ Personnel / Visiteur Différents statuts Indemne de toute infection Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes En période d’incubation d’une infection En période d’infection active Réservoir environnemental CChapuis/PRI et RF/2011

Réservoir humain flores commensales Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes Bouche : 108/ml Estomac : 101- 102/ml Duodénum : 102 - 104/ml Int grêle : 107 – 108/ml Colon : 1011/g Nasopharynx : ++++ Trachée bronches : stérile Urètre : 103 /ml Vagin : 109/ml Peau : 102-105 /cm2 CChapuis/PRI et RF/2011

Réservoirs environnemental Naturel ou lié à une contamination à partir d’un réservoir humain Eau, surfaces, textiles… Milieu favorable pour le développement microbien Humidité Température Matière organique Spores Durée de survie variable selon les micro-organismes et le type de surface ou de réservoir CChapuis/PRI et RF/2011

Survie des microorganismes dans l’environnement des patients Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) jusqu’à 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse Virus respiratoire syncytial jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains CChapuis/PRI et RF/2011

Contamination de l’environnement Fréquence de contamination de l’environnement des patients porteurs de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR) Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients Pourcentage de surfaces contaminées CChapuis/PRI et RF/2011

2- Mécanismes et modes de transmission infection d’origine endogène Elle se développe à partir d'un micro-organisme appartenant à la flore du patient. Souvent suite à des actes invasifs : infection d’origine exogène Germe n’appartenant pas au patient et transmis secondairement CChapuis/PRI et RF/2011

Mode de transmission Origine Exogène Contact direct ou indirect Gouttelettes Voie aérienne Véhicule commun : eau, alimentation, dispositifs, médicaments Vecteurs vivants Transmission interhumaine CONTACT AIR GOUTTELETTES CChapuis/PRI et RF/2011

Transmission par contact La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins Direct ou indirect Mains ++++ CChapuis/PRI et RF/2011

Transmission contact Adenovirus (contact+gouttelettes) Gastro-entérite Plaie infectée (Strepto A) Conjonctivite virale pédiculose, gâle Infection à Virus Respiratoire Syncitial Varicelle (Contact+air) Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air) CChapuis/PRI et RF/2011

Transmission par gouttelettes Sécrétions respiratoires ou salivaires Produites pendant la toux, les éternuements, certains manœuvres… Projetée sur une courte distance, sédimentation rapide Se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccale ou respiratoire de l’hôte Se déposent sur surfaces et pour certains MO peuvent se transmettre sur mode contact CChapuis/PRI et RF/2011

Transmission air Adenovirus (gouttelette+contact) Oreillons Rubéole Infections à Méningocoques Grippe (gouttelette+contact) coqueluche Pharyngite à Strepto A … CChapuis/PRI et RF/2011

Transmission par voie aérienne Sécrétions respiratoires < 5 mm droplet nuclei Suspension dans l’air Diffusion à distance de la source BK, rougeole, varicelle CChapuis/PRI et RF/2011

Transmission aéroportée Goutellettes > 5 mm Aérosol (droplet nuclei) < 5 mm CChapuis/PRI et RF/2011

3- Principales portes d’entrées Conjonctive Tractus respiratoire Peau lésée Dispositifs invasifs Muqueuses Chirurgie CChapuis/PRI et RF/2011

4- Sujet réceptif Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique Chirurgie Actes invasifs Traitements Insuffisance du système de soins Facteurs intrinsèques liés au patient Pathologies chroniques Pathologies aiguës Etat nutritionnel Age CChapuis/PRI et RF/2011 5

Importance de l’inoculum Altération des défenses Colonisation et infection Micro-organisme Réservoir exogène (environnement) Réservoir endogène (flore du patient) colonisation Importance de l’inoculum Altération des défenses locales / générales Virulence infection 33 JC Cètre CChapuis/PRI et RF/2011

Principales mesures de prévention de la transmission croisée de microorganismes CChapuis/PRI et RF/2011

Outils de prévention Surveillance épidémiologique Bonnes pratiques d’hygiène Evaluation des pratiques Formation Vaccination des professionnels CChapuis/PRI et RF/2011

Prévention en rééducation Principes identiques Réflexion selon les niveaux de risque infectieux Microorganisme, localisation Acte Patients Quelques spécificités liées à certaines activités CChapuis/PRI et RF/2011

thérapeute (Portage transitoire) Prévention de la transmission croisée en routine lors des activités de rééducation Patient Précautions standard Hygiène des mains thérapeute (Portage transitoire) Environnement Précautions standard Hygiène des mains Gestion du matériel Hygiène des mains Patient CChapuis/PRI et RF/2011

Cibles des mesures de prévention en rééducation Hygiène des mains Protection individuelle rééducateur Prévention du risque lié au matériel multipatients Activités spécifiques Activités à risque Kinésithérapie respiratoire Rééducation périnéosphictérienne Massages Balnéothérapie CChapuis/PRI et RF/2011

Prévention de la transmission croisée Précautions générales tous les patients Précautions particulières patients ciblés CChapuis/PRI et RF/2011

Prévention de transmission croisée Précautions complémentaires PRÉCAUTIONS STANDARDS HYGIÈNE DE BASE CChapuis/PRI et RF/2011

Précautions standard Double objectif Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel protection du personnel Prévention de la transmission croisée  protection des patients Mesures systématiques : premier niveau de prévention pour tous les patients CChapuis/PRI et RF/2011

Hygiène de base Techniques de soins Gestion des dispositifs médicaux Hygiène du patient Gestion des déchets, du linge Bionettoyage Maîtrise du risque lié à l’eau Organisation du travail Tenue vestimentaire du thérapeute CChapuis/PRI et RF/2011

Protection individuelle Tous les professionnels de santé sont concernés Protéger sa propre santé  Eviter de devenir un réservoir transitoire de germes pathogènes  = PRÉCAUTIONS STANDARD   CChapuis/PRI et RF/2011 7

Organisation de la prévention CLIN - CME) Unité d’hygiène Réseau de correspondants en hygiène Information et formation des professionnels CChapuis/PRI et RF/2011

Prévention en rééducation Priorité au respect des mesures de base et des précautions standard Respect du processus de réinsertion des patients Démarche globale d’établissement pluridisciplinaire CChapuis/PRI et RF/2011

Bactéries multi résistantes aux antibiotiques BMR Bactéries multi résistantes aux antibiotiques CChapuis/PRI et RF/2011 1

Bactéries multirésistantes  Qu'est ce qu'une BMR ? Pas de définition consensuelle. Bactérie est beaucoup moins sensible aux antibiotiques que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage. Résistante à un ATB majeur et sensible à peu d’ATB utilisables en thérapeutique Actualité = Bactéries hautement résistantes CChapuis/PRI et RF/2011

Pourquoi les bactéries deviennent résistantes aux antibiotiques? Règles communes du monde vivant Adaptation aux contraintes extérieures Résistance aux agents antibactériens dont les antibiotiques Plasticité du génome Inventivité du monde bactérien pour trouver des solutions aux pressions de sélection environnementales Pression de sélection des antibiotiques CChapuis/PRI et RF/2011

Quelques exemples de BMR Staphylocoques : SARM  Staphylococcus aureus résistants à la méticilline  Réservoir : nez Entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3ème génération   Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae  Réservoir : tube digestif microorganismes de l’environnement Pseudomonas aeruginosa résistant à l’imipenem et à la ceftazidime Acinetobacter baumanii résistant à l’imipenem CChapuis/PRI et RF/2011

Patient porteur de BMR Habitat / réservoir Patient colonisé patients porteurs parfois environnement hospitalier Patient colonisé aucun signe clinique ou biologique d’infection   porteur sain  pas de traitement curatif mais réservoir de BMR Patient infecté pathologie infectieuse  antibiothérapie > 80% des infections surviennent après colonisation préalable CChapuis/PRI et RF/2011

Faut-il redouter les BMR ? Pas de virulence particulière Pas de résistance aux antiseptiques ou désinfectants Danger du fait de leur résistance aux antibiotiques Difficultés thérapeutiques et augmentation du coût du traitement Risques d’épidémies liés à leur multiplication du fait de la pression de sélection (large utilisation d’antibiotiques en milieu hospitalier) = problème de Santé Publique. CChapuis/PRI et RF/2011

Situation épidémiologique française Préoccupante Hôpital / communautaire Nouvelles résistances CChapuis/PRI et RF/2011 5

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) 22.8% Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), 2009. 53 CChapuis/PRI et RF/2011

Consommations d’antibiotiques en ville, dans les pays de l’UE, 2008 * Consommation totale, avec les patients hospitalisés (CY, GR, LT). ** Données de remboursement, n’incluant pas les ventes sans prescription (ES) *** Données de 2007 (MT) Source: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), 2010. dans : ECDC Annual Epidemiological Report 2010 : en cours de publication. 54 CChapuis/PRI et RF/2011

Moyens de lutte contre les BMR Bonne utilisation des antibiotiques Règles d’hygiène (précautions complémentaires pour lutter leur dissémination essentiellement par voie manuportée Dépistage PCH pour les patients colonisés PCH pour les patients infectés précautions standards CChapuis/PRI et RF/2011