Risque infectieux en rééducation fonctionnelle Principes généraux de prévention Docteur Catherine Chapuis Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux Lyon - Rhône Hospices Civils de Lyon CChapuis/PRI et RF/2009

Risque infectieux et soins Infections nosocomiales = établissements de santé Infections acquises lors des soins Établissements de santé Structures libérales Soins à domicile Création du COMITÉ TECHNIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET DES INFECTIONS LIÉES AUX SOINS 2004 CChapuis/PRI et RF/2009

Rééducation fonctionnelle Mesurer, Récupérer (+ ou – totalement), compenser les altérations fonctionnelles de l’individu dans un objectif de réinsertion sociale et professionnelle Moyens Equipe pluridisciplinaire Techniques basées sur - CONTACT - TOUCHER - MOBILISATION DIRECTE Mise en place précoce mais patients avec fragilité accrue CChapuis/PRI et RF/2009

Risque infectieux en rééd fonctionnelle Prévalence infections dans établissements = 7.4%* mais dépend des spécialités représentées Ecologie microbienne variable Peu de données spécifiques à l’activité de rééducation *ENP 2006, 68 650 patients en SSR CChapuis/PRI et RF/2009

RI en rééducation fonctionnelle Patients avec facteurs de risque variables Risques infectieux majorés dans certaines activités thérapeutiques spécifiques Multiplicité des intervenants et de lieux d’intervention grande mobilité des patients risque du manuportage majoré CChapuis/PRI et RF/2009

Risque infectieux et kinésithérapie Kinésithérapie facteur de prévention primaire des infections Site opératoire Pneumopathie Recommandations nationales CChapuis/PRI et RF/2009

Bases rationnelles de prévention de la transmission croisée de microorganismes CChapuis/PRI et RF/2009

Transmission « croisée » Transmission d’un agent infectieux à partir d’un réservoir (patient, personnel, visiteur, environnement) à un individu réceptif Microorganismes = bactéries, virus, champignons, parasites CChapuis/PRI et RF/2009

Chaîne de transmission des infections Hôte réceptif Réservoir microorganismes Mode de transmission Porte d’entrée CChapuis/PRI et RF/2009

Chaîne de transmission des infections Porte de sortie Porte d’entrée Réservoir Micro-organisme Hôte Transmission CChapuis/PRI et RF/2009 5

Micro-organismes Bactéries+++ Virus Champignons et levures Parasites CChapuis/PRI et RF/2009

Sources et réservoirs de micro-organismes Réservoir humain Patient (réservoir endogène)/ Personnel / Visiteur Différents statuts Indemne de toute infection Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes En période d’incubation d’une infection En période d’infection active Réservoir environnemental CChapuis/PRI et RF/2009

Réservoir humain flores commensales Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes Bouche : 108/ml Estomac : 101- 102/ml Duodénum : 102 - 104/ml Int grêle : 107 – 108/ml Colon : 1011/g Nasopharynx : ++++ Trachée bronches : stérile Urètre : 103 /ml Vagin : 109/ml Peau : 102-105 /cm2 CChapuis/PRI et RF/2009

Réservoirs environnemental Naturel ou lié à une contamination à partir d’un réservoir humain Eau, surfaces, textiles… Milieu favorable pour le développement microbien Humidité Température Matière organique Spores Durée de survie variable selon les micro-organismes et le type de surface ou de réservoir CChapuis/PRI et RF/2009

Survie des microorganismes dans l’environnement des patients Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) jusqu’à 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse Virus respiratoire syncytial jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains CChapuis/PRI et RF/2009

Contamination de l’environnement Fréquence de contamination de l’environnement des patients porteurs de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR) Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients Pourcentage de surfaces contaminées CChapuis/PRI et RF/2009

Mode de transmission Endogène Exogène Transmission interhumaine Le résident est infecté par ces propres germes au cours de certains soins Exogène Transmission interhumaine Contact direct ou indirect Gouttelettes Voie aérienne Transmission par un vecteur Véhicule commun : eau, alimentation, dispositifs, médicaments Vecteurs vivants CChapuis/PRI et RF/2009

Transmission par contact Direct ou indirect La plus fréquente Mains ++++ VRS, Rotavirus, herpes, entérobactéries, gale… CONTACT direct CONTACT indirect CChapuis/PRI et RF/2009

Transmission par gouttelettes Sécrétions respiratoires ou salivaires Produites par sujet infecté lors de la toux, des éternuements, de certaines manœuvres… Se déposent sur les muqueuses Souvent associé à transmission contact Grippe, rhinovirus; coqueluche… GOUTTELETTES CChapuis/PRI et RF/2009

Transmission par aérosol Sécrétions respiratoires < 5 mm Suspension dans l’air Diffusion à distance de la source Inhalé par l’hote BK, rougeole, varicelle AIR CChapuis/PRI et RF/2009

Portes d’entrée Conjonctive voies respiratoires Plaies, peau lésée Dispositifs invasifs CChapuis/PRI et RF/2009 5

Transmission croisée : sujet réceptif Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique Chirurgie Actes invasifs Traitements Insuffisance du système de soins Facteurs intrinsèques liés au patient Pathologies chroniques Pathologies aiguës Etat nutritionnel Age CChapuis/PRI et RF/2009 5

Risque de transmission accru Réservoirs : Incontinence, diarrhée, lésions cutanées non « couvertes », sécr. voies respiratoires abondantes et non maîtrisées, dispositifs invasifs, patients confus... Partage du matériel de soin, Installations sanitaires communes…. Microorganisme : Survie prolongée environnement, inoculum important, virulence élevée, forte pathogénicité transmission air porteurs asymptomatiques… CChapuis/PRI et RF/2009

Risque de transmission accru Hôte : forte charge en soins, dispositifs invasifs, peau non intacte, ages extrêmes, immunodépression…. Facteurs organisationnels Manquement qualité des soins Ratio patient-personnel élevé CChapuis/PRI et RF/2009

Principales mesures de prévention de la transmission croisée de microorganismes CChapuis/PRI et RF/2009

Prévention en rééducation Principes identiques Réflexion selon les niveaux de risque infectieux Microorganisme, localisation Acte Patients Quelques spécificités liées à certaines activités CChapuis/PRI et RF/2009

thérapeute (Portage transitoire) Prévention de la transmission croisée en routine lors des activités de rééducation Patient Environnement Précautions standard Hygiène des mains thérapeute (Portage transitoire) Précautions standard Hygiène des mains Gestion du matériel Hygiène des mains Patient CChapuis/PRI et RF/2009

Cibles des mesures de prévention en rééducation Hygiène des mains Protection individuelle rééducateur Prévention du risque lié au matériel multipatients Activités spécifiques Activités à risque Kinésithérapie respiratoire Rééducation périnéosphictérienne Massages Balnéothérapie CChapuis/PRI et RF/2009

Prévention de la transmission croisée Précautions générales tous les patients Précautions particulières patients ciblés CChapuis/PRI et RF/2009

Prévention de transmission croisée Précautions complémentaires PRÉCAUTIONS STANDARDS HYGIÈNE DE BASE CChapuis/PRI et RF/2009

Précautions standard Double objectif Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel protection du personnel Prévention de la transmission croisée  protection des patients Mesures systématiques : premier niveau de prévention pour tous les patients CChapuis/PRI et RF/2009

Hygiène de base Techniques de soins Gestion des dispositifs médicaux Hygiène du patient Gestion des déchets, du linge Bionettoyage Maîtrise du risque lié à l’eau Organisation du travail Tenue vestimentaire du thérapeute CChapuis/PRI et RF/2009

Protection individuelle Tous les professionnels de santé sont concernés Protéger sa propre santé  Eviter de devenir un réservoir transitoire de germes pathogènes  = PRÉCAUTIONS STANDARD   CChapuis/PRI et RF/2009 7

Organisation de la prévention CLIN Unité d’hygiène Réseau de correspondants en hygiène Information et formation des professionnels CChapuis/PRI et RF/2009

Prévention en rééducation Priorité au respect des mesures de base et des précautions standard Respect du processus de réinsertion des patients Démarche globale d’établissement pluridisciplinaire CChapuis/PRI et RF/2009

Bactéries multi résistantes aux antibiotiques BMR Bactéries multi résistantes aux antibiotiques CChapuis/PRI et RF/2009 1

Bactéries multirésistantes  Qu'est ce qu'une BMR ? Pas de définition consensuelle. Bactérie est beaucoup moins sensible aux antibiotiques que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage. Résistante à un ATB majeur et sensible à peu d’ATB utilisables en thérapeutique CChapuis/PRI et RF/2009

Pourquoi les bactéries deviennent résistantes aux antibiotiques? Règles communes du monde vivant Adaptation aux contraintes extérieures Résistance aux agents antibactériens dont les antibiotiques Plasticité du génome Inventivité du monde bactérien pour trouver des solutions aux pressions de sélection environnementales Pression de sélection des antibiotiques CChapuis/PRI et RF/2009

Quelques exemples de BMR Staphylocoques : SARM  Staphylococcus aureus résistants à la méticilline  Réservoir : nez Entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3ème génération   Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae  Réservoir : tube digestif microorganismes de l’environnement Pseudomonas aeruginosa résistant à l’imipenem et à la ceftazidime Acinetobacter baumanii résistant à l’imipenem CChapuis/PRI et RF/2009

Patient porteur de BMR Habitat / réservoir Patient colonisé patients porteurs parfois environnement hospitalier Patient colonisé aucun signe clinique ou biologique d’infection   porteur sain  pas de traitement curatif mais réservoir de BMR Patient infecté pathologie infectieuse  antibiothérapie > 80% des infections surviennent après colonisation préalable CChapuis/PRI et RF/2009

Faut-il redouter les BMR ? Pas de virulence particulière Pas de résistance aux antiseptiques ou désinfectants Danger du fait de leur résistance aux antibiotiques Difficultés thérapeutiques et augmentation du coût du traitement Risques d’épidémies liés à leur multiplication du fait de la pression de sélection (large utilisation d’antibiotiques en milieu hospitalier) = problème de Santé Publique. CChapuis/PRI et RF/2009

Situation épidémiologique française Préoccupante Hôpital / communautaire Nouvelles résistances CChapuis/PRI et RF/2009 5

SAMR 2007 CChapuis/PRI et RF/2009

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Moyens de lutte contre les BMR Bonne utilisation des antibiotiques Règles d’hygiène (précautions complémentaires pour lutter leur dissémination essentiellement par voie manuportée Dépistage PCH pour les patients colonisés PCH pour les patients infectés précautions standards CChapuis/PRI et RF/2009