Catherine Chapuis Hospices Civils de Lyon Novembre 2009 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE DES MICRO-ORGANISMES Précautions standard et complémentaires Catherine Chapuis Hospices Civils de Lyon Novembre 2009 1

Prévention de la transmission des agents infectieux Mesures barrières à la transmission de micro-organismes D’un patient vers un autre patient D’un patient à un soignant D’un soignant à un patient De l’environnement au patient Reposent sur l’hygiène de base, les Précautions standard et complémentaires et l’isolement protecteur

Isolement protecteur les micro-organismes ne rentrent pas Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés les micro-organismes ne rentrent pas

Précautions standard Précautions complémentaires* Empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs les micro-organismes ne sortent pas * isolement septique

Transmission « croisée » réservoir Patient réservoir réservoir Environnement inerte du patient Soignant : Portage transitoire Patient

Recommandations et terminologie 1983 - 6 catégories d’isolement (CDC) 1985 - Précautions universelles 1987 - Body Substances Isolation 1996 - Précautions standard et 3 catégories d’isolement (CDC) 1999 - Isolement septique (SFHH/CTIN ) 2002 - SRLF – Prévention transmission croisée 2009 – Recommandations pour la prévention de la transmission croisée - SFHH

Réglementation Circulaire 98-249 du 20 avril 1998 Circulaire 2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

Chaîne de transmission des infections Hôte réceptif Réservoir microorganismes Mode de transmission Porte d’entrée

1- Sources et réservoirs de micro-organismes RÉSERVOIR HUMAIN Patient (réservoir endogène)/ Personnel / Visiteur Différents statuts Indemne de toute infection (flore normale) Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes En période d’incubation d’une infection En période d’infection active

Réservoir endogène = flores du patient Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes Bouche : 108/ml Estomac : 101- 102/ml Duodénum : 102 - 104/ml Int grêle : 107 – 108/ml Colon : 1011/g Nasopharynx : ++++ Trachée bronches : stérile Urètre : 103 /ml Vagin : 109/ml Peau : 102-105 /cm2

Réservoir environnemental Naturel Lié à une contamination à partir d’un réservoir humain Eau, surfaces, textiles…

Réservoir environnemental Milieu favorable pour le développement microbien Température Matière organique Humidité (pour certains micro-organismes) Spores Durée de survie variable selon les micro-organismes et le type de surface ou de réservoir

Survie des microorganismes dans l’environnement des patients Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) jusqu’à 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse Virus respiratoire syncytial jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide

Réservoir environnemental Fréquence de contamination de l’environnement des patients porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR) Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients Pourcentage de surfaces contaminées Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.

2- Mode de transmission Contact Gouttelettes respiratoires Aérienne Direct Indirect Gouttelettes respiratoires Aérienne Véhicule commun Vecteur vivant Transmission interhumaine

Transmission par contact La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins Direct ou indirect Mains ++++ CONTACT indirect CONTACT direct

Transmission contact Adenovirus (contact+gouttelettes) Gastro-entérite Plaie infectée (Strepto A) Conjonctivite virale pédiculose, gâle Infection à Virus Respiratoire Syncitial Varicelle (Contact+air) Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)

Transmission par gouttelettes Sécrétions respiratoires ou salivaires Produites pendant la toux, les éternuements, certains manœuvres… Projetée sur une courte distance Sédimentation rapide Se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccale ou respiratoire de l’hôte GOUTTELETTES

Transmission par gouttelettes Adenovirus (gouttelette+contact) Oreillons Rubéole Infections à Méningocoques Grippe coqueluche Pharyngite à Strepto A …

Transmission par voie aérienne Sécrétions respiratoires < 5 mm Suspension dans l’air Diffusion à distance de la source BK, rougeole, varicelle AIR

3- Principales portes d’entrées Tractus respiratoire Conjonctive Peau lésée Dispositifs invasifs Chirurgie

4- Sujet réceptif Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique Chirurgie Actes invasifs Traitements Insuffisance du système de soins Facteurs intrinsèques liés au patient Pathologies chroniques Pathologies aiguës Etat nutritionnel Age 5

Evaluation du risque de transmission Nature de l'agent infectieux Patient source Environnement Nouvel Hôte

Risque de transmission accru Réservoirs : Incontinence, diarrhée, lésions cutanées non « couvertes », sécr. voies respiratoires abondantes et non maîtrisées, dispositifs invasifs, patients confus... Partage du matériel de soin, Installations sanitaires communes…. Microorganisme : Survie prolongée environnement, inoculum important, virulence élevée, forte pathogénicité transmission air porteurs asymptomatiques…

Risque de transmission accru Hôte : forte charge en soins, dispositifs invasifs, peau non intacte, ages extrêmes, immunodépression…. Facteurs organisationnels Manquement qualité des soins Ratio patient-personnel élevé

Prévention de transmission croisée Précautions générales tous les patients Précautions complémentaires = Isolement patients ciblés sur prescription médicale

Prévention de transmission croisée Précautions complémentaires Précautions standards Hygiène de base

Précautions standard Double objectif Prévention de la transmission croisée  protection des patients Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel  protection du personnel Mesures systématiques : premier niveau de prévention

Précautions standard (Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses) PS 1 - L’hygiène des mains PS 2 - Le port de gants PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque PS 4 - La gestion du matériel PS 5 - La gestion des surfaces souillées PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés PS 7 - Accident d’expostion au sang

Hygiène des mains par désinfection ou lavage Immédiatement après le retrait des gants Entre 2 patients Entre 2 activités + SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Recommandations 2009 SFHH - Prévention transmission croisée 2009 R4 : FHA en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains. R5 : FHA immédiatement avant contact direct avec patient immédiatement avant tout soin propre ou acte invasif Entre 1 soin contaminant et 1 soin propre chez un même patient Après dernier contact ou soin chez un patient Avant d’enfiler des gants Immédiatement après retrait des gants Après tout contact accidentel avec des liquides biologiques (et après lavage au savon doux) R9 FHA pour tous et par tous SFHH - Prévention transmission croisée 2009 Recommandations pour l’hygiène des mains 2009

Recommandations 2009 R10 : Hygiène des mains des patients R12 : Ne plus utiliser les solutions moussantes antiseptiques dans le cadre des précautions standard SFHH - Prévention transmission croisée 2009 Recommandations pour l’hygiène des mains 2009

Port de gants pour tout geste si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, muqueuse ou peau lésée du patient si le soignant a une peau lésée Changés entre 2 patients

Port de gants R6 : Il est fortement recommandé de choisir des gants de soins sans latex non poudrés. R7 : Il est fortement recommandé de : Ne pas porter des gants pour les contacts avec la peau saine …. Retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l’environnement Retirer les gants lorsque, dans une séquence de soins chez un même patient, l’on passe d’un site contaminé à un site propre du corps ou lorsque l’on passe d’un site contaminé à un autre site contaminé. R14 : Pas de friction ni lavage des gants SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Port de surblouse, lunettes, masque Si exposition à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou autre produit d’origine humain : intubation, aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie...) Tablier à privilégier, Surblouse si exposition majeure A changer en fin d’une séquence de soins et avant de passer à un autre patient Pas de protection réutilisable (R27*) Port de lunettes, masque *SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Gestion du matériel Matériel souillé A usage unique : collecteur, à portée de mains, ne pas recapuchonner …. Réutilisable : manipuler avec précautions, immerger immédiatement après utilisation, nettoyer avant de stériliser ou de désinfecter à froid vérifier le procédé d’entretien du matériel avant de le réutiliser Utiliser le matériel de sécurité de l’établissement

Bloc et radiologie interventionnelle Double paire de gants changés périodiquement Protection large du visage Tenue des opérateurs imperméable Utiliser des techniques opératoires limitant les risques (coordination, protection de la main controlatérale, aiguilles à bout mousse quand c’est possible,...).

Gestion des surfaces souillées Nettoyer et désinfecter avec le désinfectant approprié Emballage étanche et fermé transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés

Accidents d’exposition au sang Ne pas faire saigner Nettoyer immédiatement avec eau et savon Rincer Désinfecter pendant 5 minutes (trempage ou compresses) avec du DAKIN® Piqûre, coupure, contact peau lésée Projection sur l’œil et les muqueuses Laver immédiatement et abondamment Avec de l’eau du robinet ou du sérum physiologique

« Hygiène respiratoire » Pour les patients et tout soignant présentant des symptômes d’infection respiratoire Affiches avec consignes Mouchoirs en papier Masques

Hygiène de base Politique Hygiène de mains Préalable à l’hygiène des mains Points d’eau équipés Mise à disposition des PHA Promotion de l’hygiène des mains Formations SFHH - Prévention transmission croisée 2009 Recommandations pour l’hygiène des mains 2009

Hygiène de base Techniques de soins Hygiène de patient Maîtrise de l’environnement Mesures pour les visiteurs* Hygiène des mains Pas de protection tenue * SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Hygiène de base Organisation du travail* Prise en charge individualisée Du plus propre au plus contaminant Tenue vestimentaire du personnel * SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Précautions complémentaires (PCH) indications Patient atteint d'une infection naturellement contagieuse Patient infecté ou colonisé par un agent infectieux susceptible de disséminer Patient porteur d'un agent infectieux multirésistant aux antibiotiques En complément des précautions standard

Précautions complémentaires Sur prescription médicale Basée sur le mode de transmission air, gouttelettes ou contact Mesures techniques et parfois géographiques Contexte de l’établissement ou du service

Précautions complémentaires Mesures géographiques Mesures techniques Hygiène des mains Port de gants Port d'une tenue de protection Déchets, linge = politique établissement Pas de mesures spécifiques pour la vaisselle Pas de mesures spécifiques pour le bionettoyage (sauf Clostridium difficile)

PCH : quels critères de choix? Nature de l'agent infectieux : selon le mode de transmission Localisation de l’infection ou du portage Caractéristique des sujets à protéger Contexte de l’établissement ou du service En complément des précautions standard

PCH = quelles mesures? Mises en place dès suspicion du risque ATTENTION ! Eviter le « sur-isolement », Mesures claires Mise en place simple et facile Informer

Précautions « air » Mesures géographiques Mesures techniques Chambre individuelle Limitation des déplacements du patient Mesures techniques Port appareil de protection respiratoire dès entrée dans la chambre Ventilation Aspiration en système clos (Hygiène des mains, gants, surblouse, matériel = Précautions standard) CDC 1996, SRLF 2002

Prévention transmission voie air

Précautions « gouttelettes » Mesures géographiques Chambre individuelle Limitation des déplacements du patient Mesures techniques Port de masque dans l'environnement immédiat du patient Mesures contact associées : Hygiène des mains (gants, surblouse, matériel = Précautions standard) CDC 1996, SRLF 2002

Précautions « contact » Mesures géographiques Chambre individuelle ou regroupement Gestion des déplacements mais pas de confinement A adapter en fonction du contexte de l’établissement SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Précautions « contact » Mesures techniques Port de gants Désinfection des mains avcc solution hydroalcoolique Protection de la tenue (tablier plastique) lors des soins directs Matériel à UU ou dédié au patient (Port masque si infection respiratoire à BMR) Elimination des EPI avant de quitter la chambre SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Précautions « contact » Mesures techniques Matériel à UU ou dédié au patient, limitation du stockage Linge, déchets selon politique établissement mais pas de traitement spécifique recommandé Vaisselle = routine Bionettoyage = routine sauf pour C difficile Hygiène des mains des patients Visiteurs SFHH - Prévention transmission croisée 2009

Précautions « contact » Mesures organisationnelles Organisation des soins Cohorting si épidémie Information de tous les acteurs Pas d’ordre de programmation SFHH - Prévention transmission croisée 2009

SE RENSEIGNER AUPRES DES INFIRMIERES Organisation SE RENSEIGNER AUPRES DES INFIRMIERES AVANT D'ENTRER DANS LA CHAMBRE Identifier/alerte Prescription réfléchie et réévaluée Signaler et Informer les personnels Mise en œuvre des PCH Organiser les soins Informer le patient, la famille, les visiteurs, les intervenants extérieurs S'assurer de l'observance

Levée des PCH Prescription médicale Variable selon indications BMR « Guérison » clinique et/ou Négativation bactériologique et/ou Traitement efficace … BMR France : Durée portage - sortie des services de CS ; pas de précision pour SSR et SLD Grande Bretagne = 3 prélèvements successifs négatifs à 3 semaines …

Mise en œuvre Signalisation Observance Information Alerte LABORATOIRE Prescription MEDECINS Mise en œuvre Signalisation Observance Information SOIGNANTS Procédures Evaluation EOH et CLIN Accompagnement Budget INSTITUTION Signalement Expertise C.CLIN/DDASS

Efficacité des PCH Difficulté de l’évaluation Etudes randomisées contradictoires Arguments indirects Isolement = diminution des inf. nosocomiales Isolement = diminution des BMR Isolement = maîtrise des épidémies

Impact des mesures de PCH Evolution des taux d’incidence/1000 JH des BMR acquises Eveillard et al, J Hosp Inf 2001;47:116-124

Impact des mesures Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol) isolé: 0.009 non isolé: 0.14 x 16 ERV en l’absence de PCH Risque x 1.8 (Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol) x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA) TBC USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après mise en place de l’isolement respiratoire (Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol)

Conclusion Isoler = Communiquer Priorité aux précautions Standard Les précautions complémentaire d’hygiène sont des moyens efficaces de prévention de la transmission croisée Ces précautions doivent s’appuyer sur un (ou des) protocoles sur des moyens d’information performants Isoler = Communiquer