Hôpital d’Aix en Provence BACTERIES MULTIRESISTANTES (BMR), À HAUT POTENTIEL DE TRANSMISSION CROISÉE ET MAITRISE DE LA DIFFUSION Dr O. BELLON Hôpital d’Aix en Provence Septembre 2011

DEFINITIONS Lutte contre la diffusion des BMR Priorité nationale, Réduire la pression de sélection exercée par les antibiotiques (sélection), Prévenir la diffusion des BMR antibiothérapies adaptées précautions d ’hygiène

DEFINITIONS différences entre Bactéries multirésistantes Germes multirésistants Bactéries plurirésistantes Bactéries totirésistantes Difficilement compréhensible par les soignants Ajout en 2009 des bactéries à haut potentiel de transmission croisée

DEFINITIONS Un germe multirésistant n’est sensible qu’à un petit nombre d’antibiotiques (familles ou sous familles), antibiotiques restants ayant une forte, probabilité d’efficacité thérapeutique résistance naturelle ou acquise.

DEFINITIONS : GMR Germes de l’environnement Particulièrement résistants, Ne sont responsables d’infection que : chez des personnes dont l’immunité est imparfaite, ou lors de l’introduction dans des sites peu vascularisés (prothèses), lors de gestes agressifs.

DEFINITIONS : GMR Germes de l’environnement Multirésistance naturelle : Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas hydrophila, Chryseobacterium (Flavobacterium) meningosepticum, Alcaligenes denitrificans subsp. xylosidans, Burkholderia cepacia.

BMR Bactérie faisant partie de la liste définie par le ministère de la santé liste limitative germes phénotypes particuliers

BMR 100 REC. 99 Quels critères retenir ? Potentiel pathogène élevé Caractère commensal (portage humain) Caractère saprophyte (environnement) Diffusion clonale

BMR 100 REC. 99 Suivre au moins : Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SAMR), Entérobactéries productrices de betalactamases à spectres étendu (EBLSE), Enterobactéries hyperproductrices de céphalosporinase (EBCASE) Acinetobacter résistants à la ticarcilline (ABR),

BMR 100 REC. 99 Suivre au moins : Pseudomonas aeruginosa résistants à la ticarcilline ou à la ceftazidime ou à l’imipenem (PAR), Les entérocoques résistants à la vancomycine (EVR) sont encore rarement isolés mais constituent une menace majeure.

Ajout en 2009 Bulkhorderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia BMR émergentes ERG BLSE Imipenem R Nouvelle définition : MO émergent à haut potentiel de transmission croisée

Ajout en 2009 MO émergent à haut potentiel de transmission croisée Les modèles sont Les entérocoques résistants aux glycopeptides Clostridium difficile Les EBLSE Les SAMR Certains de ces MO font l’objet de recommandations nationales…..

BMR ET VIRULENCE Mortalité des bactériémies à SARM : 43,2 % à SASM : 8,8 % (P<0,01).

BMR ET VIRULENCE (2) Après ajustement sur 3 variables associées au développement de la résistance : sévérité de la maladie sous-jacente durée de séjour avant l’infection antibiothérapie préalable le risque de décès n’est plus significativement différent. French, J.Hosp.Infect 1990

INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES SENSIBLES Problème délicat à gérer car : difficile à repérer, nécessité de systèmes d’alertes performants, typages plus ou moins sophistiqués.

Pourquoi ? Les bactéries multi-résistantes ne sont pas responsables du plus grand nombre d ’infections MAIS : elles sont facilement reconnaissables la lutte contre les BMR correspond à la lutte contre les autres bactéries responsables d ’Infection Nosocomiale leur surveillance permet d ’obtenir des indicateurs c ’est un bon reflet de la circulation des autres germes Les conséquences sont importantes coût augmentation de la durée de séjour nécessité de mise en place d ’isolement escalade dans l ’antibiothérapie probabiliste CCLIN Sud Est 2003

INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES SENSIBLES ICEBERG L’application stricte des protocoles recommandés dans la lutte contre les bactéries multirésistantes est bénéfique pour l’ensemble des infections.

BMR???? Cas des SAMS polyrésistant Cas du pneumocoque plurirésistant Cas du SAMR…..mais avec résistance isolée à l’oxacilline

Diffusion des B.M.R Deux facteurs importants sélection de souches résistantes (antibiothérapie) diffusion des clones résistants (hygiène) Mais souvent non connaisance du statut du patient pas de recherche de portage absence de stratégie préventive Isolement souvent mal compris encore plus souvent mal géré nécessite une organisation des soins réfléchie des moyens à disposition une information et un suivi CCLIN Sud Est 2003

Stratégie de base Rationalisation de l ’usage des antibiotiques Identification précose des patients porteurs : malades colonisés Isolement techniquement (toujours) géographique si possible car facilite les taches Traitement des malades toujours des porteurs non malades seulement dans certains cas Evaluation de la stratègie utilité de la répétition des recommandations ! CCLIN Sud Est 2003

Réservoirs et transmission Chez certaines espèces d'entérobactéries, en particulier Enterobacter cloacae, E. aerogenes, Serratia marcescens et Citrobacter freundii, une proportion importante des souches (10 à 30%) sont résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction de céphalosporinase. Les traitements antibiotiques favorisent l'émergence de ces souches dont le potentiel de diffusion clonale est beaucoup plus limité que celui des souches productrices de BLSE. a risque de portage b sélection de mutants R

Identification des porteurs de BMR Permet de mettre en oeuvre les mesures d'isolement. Détection de la multirésistance au laboratoire notification rapide du labo aux services signalisation dans le service entrée de chambre dossiers de soins système d ’information relative au portage de BMR performant (hospitalisations ultérieures et transferts) 1) détection de la multirésistance au laboratoire (techniques microbiologiques déjà largement diffusées). 2) notification rapide et claire par le laboratoire permettant de faire connaître à l'équipe soignante les patients porteurs de BMR. - contact personnalisé entre le biologiste et l'équipe soignante, - mention du caractère multirésistant sur la feuille de résultats 3) la signalisation,commune à toutes les BMR pour être reconnue de tous, permet d'indiquer, de façon explicite, les précautions particulières pour la prise en charge de ces patients. La signalisation permet également, d'informer les équipes des services médicotechniques prenant en charge, de manière temporaire, les patients porteurs de BMR (ex : radiologie...). 4) Système d'information reposant sur une mention explicite du portage de BMR dans le dossier du patient et dans le compte rendu d'hospitalisation, un contact personnalisé avec l'équipe soignante d'accueil avant le transfert et l'information du patient et de son entourage, afin de renforcer leur compréhension et leur adhésion aux mesures d'isolement préconisées. Cette dernière mesure permettra aux patients de mentionner le portage lors d'hospitalisations ultérieures. En aucun cas, le portage de BMR ne peut être un motif de refus d'admission dans un autre service ou établissement de soins. CCLIN Sud Est 2003

Comment chercher les BMR? Milieux spécifiques ++++ Techniques de biologie moléculaire ++++ demandes SPECIFIQUES Sur prélèvements diagnostiques ou sur prélèvements pour recherche de portage…….méthodologies différentes (pas d’élimination de la flore de macération pour les portages)

Comment chercher les BMR? Dépistage SAMR Écouvillonnage nasal jonction cutanéomuqueuse Plaies cutanées chroniques sans désinfection EBLSE Écouvillonage rectal ou selles (anal/ REMIC 2010) Il n’est pas recommandé de faire une recherche sur les plaies chroniques

Comment chercher les BMR? Dépistage Pseudomonas aeruginosa Gorge Aspiration trachéale Écouvillonage rectal acinetobacter Milieu spécifique  préciser le nom de la bactérie sur la demande ++++

BMR ET ANDEM - 96 Indicateurs pertinents (2/an) Nb isolats SAMR/SAUR Nb nouveaux patients ayant une culture à SAMR/nb de nouveaux patients ayant une culture à SAUR Nb patients ayant une culture à SAMR/nb de patients ayant une culture à SAUR Stratification par services et sites.

METHODES DE CALCUL Un chiffre isolé ne sert pas à grand chose Etude de l’évolution plus intéressante Les calculs de taux comparables numérateurs dénominateurs judicieusement choisis

ONERBA Elimination des souches issues de portages Elimination des doublons doublon prélèvement doublon (sensibilité) doublon service www.onerba.org

Epidémiologie appliquer les recommandations Indicateur national………………. Il est primordial - d’avoir des études épidémiologiques internes - de participer aux divers réseaux pour obtenir des taux régionaux, nationaux, voire internationaux. appliquer les recommandations Indicateur national……………….

BMR particularités

S. aureus SAMR communautaire plus sensible….. Responsable de nombreuses infections communautaires et /ou nosocomiales C’est une des deux principales espèces responsables d'IN (5 à 10%). Hôte fréquent du tube digestif et des voies aériennes supérieures Résistance à la méticilline apparue en 1975 et en augmentation depuis Régression possible du taux de résistance (exemple du Danemark) Les SARM sont : résistants à toutes les ß-lactamines, souvent résistants aussi aux aminosides, aux macrolides et aux fluoroquinolones SAMR communautaire plus sensible….. Le développement incontrôlé des épidémies de SARM et leur diffusion clonale justifient la mise en place d'un programme de lutte contre les BMR. Les SARM sont impliquées dans les IN cutanées, du site opératoire (30%), des voies urinaires et respiratoires (20%) et les bactériémies (10%). Le délai moyen d'acquisition (délai entre l'admission et le premier prélèvement à visée diagnostique positif) est d'environ 17 jours. Depuis quelques années, les souches de SARM se sont diversifiées (ex : souches de SARM sensibles à la gentamicine) ce qui ne résout pas pour autant les problèmes thérapeutiques et ne doit en rien modifier la stratégie de lutte contre leur diffusion. Ces souches de SARM sensibles à la gentamicine, mais résistantes au moins aux fluoroquinolones ont rapidement diffusé dans les hôpitaux français, ce qui montre bien la nécessité absolue de lutter globalement contre le phénomène de diffusion épidémique des SARM. Le fait que les SARM de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA) aient essentiellement été rapportés dans trois pays à forte incidence de SARM (Japon, USA, France), justifie aussi cette attitude.

S. aureus tableau de bord de suivi des infections nosocomiales public et privé 2005 taux de SAMR réduction de 25% dans 75% des établissements Le développement incontrôlé des épidémies de SARM et leur diffusion clonale justifient la mise en place d'un programme de lutte contre les BMR. Les SARM sont impliquées dans les IN cutanées, du site opératoire (30%), des voies urinaires et respiratoires (20%) et les bactériémies (10%). Le délai moyen d'acquisition (délai entre l'admission et le premier prélèvement à visée diagnostique positif) est d'environ 17 jours. Depuis quelques années, les souches de SARM se sont diversifiées (ex : souches de SARM sensibles à la gentamicine) ce qui ne résout pas pour autant les problèmes thérapeutiques et ne doit en rien modifier la stratégie de lutte contre leur diffusion. Ces souches de SARM sensibles à la gentamicine, mais résistantes au moins aux fluoroquinolones ont rapidement diffusé dans les hôpitaux français, ce qui montre bien la nécessité absolue de lutter globalement contre le phénomène de diffusion épidémique des SARM. Le fait que les SARM de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA) aient essentiellement été rapportés dans trois pays à forte incidence de SARM (Japon, USA, France), justifie aussi cette attitude.

EBLSE Entérobactéries : 35 à 40% des bactéries responsables d'IN. EBLSE : environ 1% des bactéries isolées des IN. Cas apparemment isolés, cas groupés, ou véritables épidémies. Tendance à la diffusion clonale Infections urinaires (plus de 50%), bactériémies (5 à 20%) , infections de plaies ou de site opératoire (10 à 20%). Principalement : K. pneumoniae, mais aussi Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Citrobacter sp. Résistantes à l'ensemble des ß-lactamines (sauf les céphamycines et l'imipénème), aux aminosides et très souvent aux fluoroquinolones. En augmentation après une phase de régression BLSE communautaire …..CTXM

Acinetobacter (ABR) Les A. baumannii représentent 2 à 4% des bactéries responsables d'IN. Les ABR jouent un rôle croissant dans les IN dans certains secteurs hospitaliers (unité de soins intensifs) Ils sont souvent à l'origine de bouffées épidémiques dans lesquelles est impliquée la forte contamination de l'environnement des patients porteurs. Certaines souches épidémiques résistantes à l'imipénème conduisent à des impasses thérapeutiques. Survie dans l’environnement +++++

Pseudomonas aeruginosa Germe de l ’environnement (eau) Pathogène opportuniste Souvent résistant par plusieurs mécanismes associés

Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa : 10 à 11% des bactéries responsables d'IN. Les souches de P. aeruginosa résistantes aux ß-lactamines : ticarcilline, ceftazidime ou imipénème, ont tendance à être résistantes aussi aux aminosides et aux fluoroquinolones, devront faire l'objet d'une stratégie spécifique, notamment une politique de prescription raisonnée des antibiotiques pour éviter leur émergence et des mesures de contrôle de l'environnement Leur diffusion se produit par petites épidémies

EVR tube digestif de l ’homme et des animaux responsable d’infections infections urinaires,biliaires, intra-abdominales,bactériémies 3éme bactérie responsable de bactériémie 4ème bactérie responsable d’infection du site opératoire responsable d ’infections nosocomiales

EVR Enterococcus faecalis est naturellement résistant, y compris à bas niveau : Céfotaxime, Gentamicine, Lincomycine, Pristinamycine IA, Sulfamides résistance ajoutée aux glycopeptides : impasse thérapeutique

EBCASE Chez certaines espèces d'entérobactéries, en particulier Enterobacter cloacae, E. aerogenes, Serratia marcescens et Citrobacter freundii, une proportion importante des souches (10 à 30%) sont résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction de céphalosporinase. Les traitements antibiotiques favorisent l'émergence de ces souches dont le potentiel de diffusion clonale est beaucoup plus limité que celui des souches productrices de BLSE.

DEFINITIONS Lutte contre la diffusion des BMR Mise en place d ’une stratégie vraie identification des patients, diffusion de l’information, traitements du patient cohérents, évaluations situation épidémiologique, moyens disponibles, des résultats de la stratégie,

CONCLUSION Connaître Reconnaître Prévenir et Surveiller Réajuster Réévaluer Démarche qualité

hygiène Principaux facteurs liés à une augmentation de la dissémination Augmentation de l’inoculum porté par le patient Colonisation Contamination de l’environnement Ping-pong patient soignant

Prévention Traitement des réservoirs humains Dépistage des porteurs Isolement géographique Diagnostic, Isolement technique Traitement des infectés Application des précautions standard

CONCLUSION Rester vigilant sur : le prélèvement l’identification médecin, infirmier, l’identification biologiste, les réajustements hygiénistes et TOUS

Conclusion Les BMR ne sont que des INDICATEURS…… Un patient sous antibiotique est plus contaminant que sans antibiotique pour les BMR……. Le patient atteint par une BMR peut être : Porteur Infecté Porteur et infecté Seul le site infecté sera éradiqué par l’antibiothérapie……pas le portage…………ni l’environnement