Acinetobacter baumanii résistant à l’imipenem Situation à la Réunion : 2006-2007-2008 Nathalie LUGAGNE DELPON présidente FELIN Service d’Hygiène Hospitalière CH Félix Guyon Avec la collaboration de la FELIN Des laboratoires de biologie publics et privés Du service de réanimation polyvalente CH Félix Guyon 1

Généralités (1) New England journal of Medicine, 20 mars 2008 L’A.baumanii apparaît en tant que problème infectieux depuis les 30 dernières années Notamment sous forme d’épidémies en pays tempérés et développés Avec émergence d’une antibiorésistance posant des problèmes thérapeutiques

Généralités (2) New England journal of Medicine, 20 mars 2008 ¼ des articles sur pubmed concernant « nosocomial acinetobacter »sur les 20 dernières années , sont datés à partir de 2005 Étude du CDC en 2004 : -300 hopitaux US surveillés -3601 souches d’Acinetobacter baumanii isolées -résistance aux carbapenem : de 9 à 40 %

La bactérie Cocobacille gram négatif Habitat :eau , sol , environnement Résistance extrême dans l’environnement : jusqu’à 40 jours , même sur des surfaces sèches (boutons des scopes , téléphones , claviers, matériels médicaux …) Chez l’homme :colonise la peau(zones humides ), le tube digestif , l’appareil respiratoire

Résistance aux antibiotiques (1) Type 1 sauvage :pipé S, C3G S,imp S Type 2 Pase :pipé R, C3G S ,imp S Type 3 Case surexp :pipé S, C3G R,imp S Type 4 Pase/Case :pipé R, C3G R,imp S Type 5 multiR :pipé R, C3G R,imp R Émergence des souches multirésistantes par sur-utilisation de quinolones et imipénem

Résistance aux antibiotiques (2) New England journal of Medicine, 20 mars 2008 Souches nosocomiales : cumul de plusieurs mécanismes de résistance notemment modification des porines et des efflux , et production de B lactamases (dont BLSE ) Le terme de multiR est donné aux A.baumanii qui résistent aux B lactamines +quinolones + carbapenèmes Le terme de « pan resistance « décrit les souches qui ne conservent qu’une sensibilité à la colistine

Traitement antibiotique (3) New England journal of Medicine, 20 mars 2008 Souches mutirésistantes :le choix est limité Le plus efficace reste la colistine (abandonnée dans les années 60 à cause de sa toxicité rénale et neurologique )mais désormais mieux utilisée (+faibles doses , surveillance rénale …) La tigécycline ? : mais apparition de résistance fréquente Association colistine +rifampicine

Situation au CH Félix Guyon

Descriptif et méthodologie - identification de la première souche au CH Félix Guyon : janvier 2006 Surveillance des cas par le service d’hygiène hospitalière Définition d’un cas : patient infecté ou exclusivement colonisé Dédoublonnage :1 souche par patient et par an - Alertes données par le labo de biologie 9

Caractéristiques des souches Résistance aux antibiotiques : - résistance à l’ensemble des ß lactamines y compris l’imipenem (Tienam) - résistance à la majorité des aminosides - résistance aux fluroquinolones - sensibilité souvent limitée à la colistine, posant un problème thérapeutique • Pas de génotypage disponible des souches : antibiotypes 10

Caractéristiques des souches : résistance des A Caractéristiques des souches : résistance des A.baumanii à l’imp au CHD 2004 : 4 % de résistance dans l’espèce 2006 :17 % de résistance dans l’espèce 2007 :19 %de résistance dans l’espèce Ne concerne que les souches responsables d’infections

Antibiotypes des AB5 au CHD Amiklin Tobra Genta Coli Cotrimox A S B0 R B1 B2 C D E F1 F2

Souches multiples ? Difficile de caractériser le mode de Diffusion des souches sans génotypage Prédominance de l’émergence par pression de selection antibiotique  ? Prédominance de la transmission croisée ? Echange entre services et entre établissements ? Mécanisme de résistance ?

(CHGM, Seychelles, Madagascar,GHSR) 2006 2007 Nbre de patients infectés ou colonisés 20 26 % de patients infectés 75% 52% Délai moyen d’acquisition de la souche 10 jours 11,5 jours Nbre de services concernés 9 services 12 services Nbre de cas importés 2 (CHGM) 6 (CHGM, Seychelles, Madagascar,GHSR) Nbre de décès 5 Antibiotypes différents 7 14

* Patients infectés et colonisés 15

Services concernés 2 1 8 11(2 chir3) 4 2006 2007 Services Chirurgie digestive 2 Chirurgie cardiaque 1 Chirurgie vasculaire Grands-Brûlés Réa Polyvalente 8 11(2 chir3) Oncopédiatrie Cardiologie + SI Néphrologie Hématologie 4 Transmission croisée impliquée 16

1 2 2 (1réa) 18 20 26 2006 2007 Total Services Diabétologie Gastro-entérologie Médecine Interne 2 Médecine Polyvalente Neuro Rhumato Pneumologie 2 (1réa) SSR 72 Heures Neuro-Vasculaire 18 20 26 Transmission croisée impliquée Total 17

Services concernés en 2008 ? 1er trimestre 2008 : 1 seul service concerné 5 cas : - 4 cas acquis souche B2 - 1 cas importé souche B1 concentration géographique de l’endémie ?

Epidémie du Sud Ouest CCLIN Sud Ouest Suivie par le CCLIN Sud Ouest De mai 2003 à janvier 2004 68 cas :infectés et exclusivement colonisés Résistance non enzymatique aux B lactamines et au Tienam Résistance aux quinolones Faible sensibilité aux aminosides Parenté des souches avec la Réunion ?

Site d’identification des AB5 Sites CHD 2006 - 2007 C-CLIN Sud Ouest 2003 Appareil respiratoire 14,6% 47% Appareil urinaire 21,9% 29% Suppuration 12,1% 6% Inf de Cathéters 17,0% 4% ISO 19,5% 3% Dépistage 46,3% 10%

Antibiothérapie préalable Fluoroquinolones :55 %des cas Céphalosporines : 42%des cas Tienam : 17%des cas

Régionalisation des souches

Nombre de patients infectés et/ou colonisés Situation à la Réunion Nombre de patients infectés et/ou colonisés Etablissements de santé 2006 2007 2008 C.H. Félix Guyon 20 26 5 Autres (x) 2 (2) 23 (3) NA Régionalisation de la problématique Alerte en cours au niveau de la FELIN Importation de cas de : - Madagascar - Maurice ? - Seychelles 23

Plan d’action et mesures correctrices

Maîtrise de l’épidémie (1) niveau régional Sensibilisation régionale des ETS Surveillance de la consommation des antibiotiques par la FELIN: 25 % des ets MCO de la Réunion ont une consommation de Tienam supérieure à celle des CHU du CCLIN Sud Ouest Surveillance des souches AB5 par la FELIN ,procédure de signalement en cours Collaboration avec la DDRASS et la CIRE 25

Maîtrise de l’épidémie (2) niveau régional Transmission de l‘info BMR lors des transferts inter établissements : en cours (FELIN) Génotypage des souches ? Financement InVS ? Renforcement de l’hygiène des mains avec les SHA :progression de l’indicateur ICSHA Réunion ( audit , animations le 23 mai 2008 , film …) 26

CHD

Maîtrise de l’épidémie (3) niveau local :CHD Améliorer l’entretien de l’environnement Maitrise de la consommation du Tienam : EPP en cours Améliorer la précocité du dépistage des cas Regroupement géographique des cas Respect strict des mesures d’isolement (précautions complémentaires contact): Audit et EPP en cours au CHD 28

Maîtrise de l’épidémie (4) niveau local :CHD Recherche de la souche ds l’environment Développement de l’hygiène des mains par utilisation des SHA Diminution de la transmission croisée (matériel UU , désinfection des matériels , pratiques de ventilation ,cathéters ….) Toilette des patients à la chlorhexidine Arrêt des admissions ? Fermeture partielle ou totale de service ? 29

« Ce qui est nécessaire n’est jamais impossible «  Eleanor Roosevelt Merci à vous ! 30

Isolats diagnostiques 2004 N : 95 2006 N : 105 2007 N : 87 Sensible 24% 45% 60% Pase 0% 2% 4% Case HP 12% 1% Pase+Case 56% 39% MultiR 20%