04/ A-t-on les moyens pour mettre en œuvre ces mesures ?

04/ Ratio IDE+AS / lits de réa en 1990 > D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark Source: EURO.NIS A (unpublished data).

04/ Décrets de 2002 Réanimation adulte Léquipe paramédicale comprend, par unité de réanimation, au minimum –2 infirmiers pour 5 patients –1 aide-soignant pour 4 patients Délai de 5 ans pour mise en conformité, soit avril 2007 Réanimation pédiatrique Léquipe paramédicale comprend, par unité de réanimation, au minimum –2 infirmiers pour 5 patients –1 aide-soignant pour 4 patients –1 puéricultrice Délai de 5 ans pour mise en conformité, soit avril 2007

04/ Décrets de 2006 Réanimation adulte Pas de modification des besoins en personnel paramédical Pas de prolongation de la mise en conformité Réanimation pédiatrique Pas de modification des besoins en personnel paramédical (? Puéricultrice) Prolongation de la mise en conformité, délai de 5 ans, soit janvier 2011 Respectés dans moins de 50% des réa

04/ Y-a-t-il des risques liés à ces mesures ?

04/ Risques liés au strict respect des précautions complémentaires Pour le patient –les contraintes liées à ces mesures sont dissuasives : examen médical moins fréquent = moindre suivi et surmortalité –« solitude » mal supportée par les personnes agées, notamment en moyen et long séjour Pour le personnel –mesures non applicables et defficacité +/- prouvée frustration culpabilité démotivation

04/ Conclusions (1) Socle des « Précautions standard » +++ Politique « Tout Précautions Standard » ou « Précautions Standard + Complémentaires » au choix de létablissement … avec des conditions très strictes Cohérence entre recherche dun portage–infection et mise en place (éventuelle) des PC Place des mesures spécifiques restreintes … à condition de respecter à haut niveau les PS

04/ Conclusions (2) Responsabilité collective médicale et administrative avec des obligations associées Responsabilité individuelle Time for a « No Excuses/No Tolerance » (NET) strategy Larson EL. AJIC 2005;33:548-57

04/ Maîtrise du SARM Lutte contre les transmissions croisées u Hygiène des mains (PS) u Précautions complémentaires Dépistage et décolonisation u Dépistage ciblé u Mupirocine + décontamination cutanée Place de la maîtrise de lantibiothérapie

04/ Rationnel du dépistage (1) Colonisation à Staphylococcus aureus –20 % de porteurs permanents –(seulement 3.5 % de SARM) –60 % de porteurs intermittents –(souvent alternance de souches différentes) –20 % de jamais colonisés

04/ Portage de SARM en réanimation en France Lepelletier D, AFAR 2006

04/ Relation colonisation – infection à SARM

04/ Von Eiff C et al. NEJM 2001;344:11-6. Relation colonisation – infection à SARM : double approche

04/ Intérêt du dépistage de SARM Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

04/ Intérêt du dépistage de SARM Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

04/ Intérêt du dépistage de SARM Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163: Les FR isolés ne permettent pas de développer un score (spécifique, par manque de sensibilité (aucun FR chez 7/43 pts colonisés et admis directement) Existence probable de risques locaux (écologie des services damont +++) non pris en compte pas de dépistage ciblé nécessité de dépister tous les patients

04/ Impact du dépistage Ridenour GA, ICHE 2006

04/ Méthode de dépistage du SARM Lucet JC et al. Arch Intern Med 2003;163:181-8.

04/ Efficience du dépistage de SARM ?

04/ Quelle stratégie de dépistage ? Selon le secteur : Selon le micro-organisme : –réa-SI –MCO en situation dépidémie récente ou installée –SSR ? –SARM (nasal, technique rapide, cutané ?) –E LSE en anal –A baumannii

04/ oui Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) ouiEnterocoque résistant à la vanco. non Acinetobacter baumannii phénotype sauvage non A.baumannii résistant à la ticarcilline oui A.baumannii sensible uniquement à limipenem oui Entérobactérie productrice de bétalactamase à spectre étendu non Staphylocoque à coagulase négative résistant à la méticilline oui en NN, non ailleurs Entérobactéries hyperproductrice de céphalosporinase déréprimée non Pseudomonas aeruginosa phénotype sauvage ou résistance isolée à limipenem oui P. aeruginosa résistant à limipenem et à dautres antibiotiques P. aeruginosa résistant ou intermédiaire à ceftazidime pas de consensus

04/ Maîtrise du SARM Lutte contre les transmissions croisées u Hygiène des mains (PS) u Précautions complémentaires Dépistage et décolonisation u Dépistage ciblé u Mupirocine + décontamination cutanée Place de la maîtrise de lantibiothérapie

04/ Ex. : Les Glycopeptides : Connaître les « Non - Indications » Antibioprophylaxie Neutropénie fébrile (sauf argument écologique) Traitement local (traitement de porteur de SARM, …) Poursuite dune antibiothérapie empirique alors que les données microbiologiques disponibles nen justifie plus lutilisation

04/ Apparition des SA de sensibilité intermédiaire à la Vanco = Glycopeptide intermediate S. aureus (VISA -> GISA) SAMR gentamicine R … ère souche GRSA isolée dun patient (USA)

04/ Interrégion Est0 - Sud-ouest0,120,015 Sud-est0,150,009 Paris-Nord0,380,043 Ouest0,100,023 Incidence GISA /1000 adm./1000 JH Raisin