Infections associées aux soins en hospitalisation à domicile Catherine Chapuis Equipe sectorielle de prévention du risque infectieux Hospices Civils de Lyon CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

HAD Contexte CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

HAD L’HAD permet d’assurer au domicile du patient (…) des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. Elle concerne les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé Loi hospitalière du 31 décembre 1970. Décret n° 92.11.01 du 02 octobre 1992 Circulaire ministérielle du 30 mai 2000 Circulaire du 04 février 2004 Circulaires 4 février 2004 et 1er décembre 2006 Loi HPST CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

HAD en chiffres Au 31 décembre 2009, 271 établissements installés (+17%) 96% activité sur territoire métropolitain 10 000 lits 3 298 104 journées en 2009 (+18.7%°) Grande hétérogénéité : taille, statut, organisation Source http://www.fnehad.fr CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Cadre juridique Structures d’HAD au sein d’un établissement de santé publique (27%) ou d’un établissement privé participant au service publique hospitalier (9%) Structures autonomes, dédiées à l’HAD et essentiellement gérées par des associations privées à but non lucratif (44%) CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

HAD = Etablissement de santé Alternative hospitalisation classique Sans hébergement; prise en charge dans l’environnement de vie quotidienne Mêmes obligations en termes de sécurité et qualité des soins Soumis à prescription médicale et à l’accord du patient Généraliste et polyvalent (mais devpt possible de compétences propres) Tarification à l’activité CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Organisation et acteurs Locaux Personnels PUI Logistique Système d’information HAD Amont Aval Acteurs hospitaliers Médecin traitant Patient Famille Professionnels HAD Médecin traitant Intervenants libéraux Services sociaux Fournisseurs matériels Patient Famille Médecin traitant Intervenants libéraux Services sociaux Fournisseurs matériels CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

HAD Infections associées aux soins CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Infection associée aux soins en HAD «L’infection survenant en hospitalisation à domicile (HAD) est un cas particulier des infections nosocomiales…..Pour une infection en rapport avec un acte de soins ou une transmission véhiculée par le personnel de santé, on se situe dans le concept d’IAS défini par l’existence d’une prise en charge. … Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Actualisation de la définition des infections nosocomiales, 2007 CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Infection associée aux soins (2007) Infection survenant en HAD …En rapport avec le lieu de vie (qui est aussi le lieu de soins), la survenue d’une grippe transmise par exemple par un membre de la famille devrait être considérée comme IAS, car sa prévention relève de l’activité d’éducation et de prévention mises en œuvre dans le cadre de la prise en charge globale du patient » Pas de définitions spécifiques HAD Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Actualisation de la définition des infections nosocomiales, 2007 CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Risque infectieux en HAD Modalités de diagnostic au domicile Dispersion géographique Multiplicité prescripteurs et laboratoires Définitions nationales des infections par site peu adaptées au contexte de l’HAD et peu connues des médecins libéraux Peu de données publiées, comparaison difficile entre les études Surveillances centrées sur les dispositifs médicaux invasifs CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Prévalence des infections Prévalence AP-HP 2007 (Ittah-Desmeulles et al, 2008) 5,2 % Infections urinaires et infections cutanées

  HAD APHP* 2007 N=613 Santé Service Puteaux 2007 N=367 Prévalence 2006 N=358 467 % Immunodépression 26.9 43.7 9.5 Mac Cabe 1 et 2 43.5 84.2 29.2 Présence cathéter vasculaire ou sous cutané 23.3 35.6 19 Présence d’une sonde urinaire 8.5 9.2 1.8 Intubation/trachéotomie 2.5 5.3 Lésions cutanées 36.7 Prévalence globale des infections 5.2 6.7 [4.1 – 9.3] 5.4 Prévalence des infections acquises en HAD 2.6 4.8 [2.5 – 77] 4.3

Risque infectieux en HAD - Incidence Bactériémies 0.99/1000 jours de VVC (Tokars, 1999) 0.5 pour 1000 VVC (Seveignes, 2003) 0.22/1000 jours VVC (Weber, 2009) infections urinaires sur sondes 2 à 6 /1000 jours de sondage (Rosenheimer 1994) 1.68/1000 j (Seveignes, 2003) 1.24/1000 j (Weber, 2009) CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

HAD : Ecologie microbienne Entérobactéries (29%) S aureus (29%) Enterococcus (17%) BMR* Prévalence porteur entrée 12.7% (N=1501) Prévalence transmission entourage 19% (facteurs risque = participation aux soins et âge) *Nicolas Chanoine et al, 2002 CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Chaîne épidémiologique des infections 1- Réservoir microorganismes 2- Mode de transmission 4- Hôte réceptif 3-  Porte d’entrée CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

1- Sources et réservoirs de micro-organismes Réservoir humain Flores commensales des patients (réservoir endogène), professionnels, prestataires, familles, … Différents statuts Indemne de toute infection Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes En période d’infection active En période d’incubation d’une infection Réservoir environnemental CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Réservoir environnemental Variable selon type microorganisme Spores Exemples Staphylococcus aureus : plusieurs semaines sur des surfaces sèches P. aeruginosa : 1 semaine sur surface humide Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces plusieurs jours sur les mains Virus respiratoire syncytial jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge, 30 mn à 1 heure sur mains Maitrise au domicile? CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

2- Mécanismes et voies de transmission infection d’origine endogène Elle se développe à partir d'un micro-organisme appartenant à la flore du patient. Souvent suite à des actes invasifs : ponction, accès vasculaire, accès urinaire, Elle peut être prévenue par le strict respect de l’asepsie lors des soins invasifs. infection d’origine exogène Germe n’appartenant pas au patient et transmis secondairement CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Infection d’origine exogène Mode de transmission Contact direct ou indirect Gouttelettes Voie aérienne Véhicule commun : eau, alimentation, dispositifs, médicaments Vecteurs vivants Transmission interhumaine AIR GOUTTELETTES CONTACT CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

3- principales portes d’entrées Tractus respiratoire Conjonctive Peau lésée Dispositifs invasifs Chirurgie CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

4- sujet réceptif Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique Chirurgie Actes invasifs Traitements Non respect des bonnes pratiques Facteurs intrinsèques liés au patient Pathologies chroniques Pathologies aiguës Etat nutritionnel Age CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011 5

Facteurs risque Patients Pour certains porteurs de pathologies lourdes Près de 30 % des journées en 2009 concernaient des patients sévèrement dépendants* (indice de Karnofsky  30 %) Prévalence (AP/HP, 2007) 30 % de patients immuno-déprimés 43,5 % présentant une pathologie sévère (Indice de Mac Cabe égal à 1 ou 2). *source FNEHAD

Facteurs risque liés aux soins Soins palliatifs = mode de prise en charge principal le plus fréquent en terme de journées (25,3 % en 2009*) Soins de pansements complexes 18,3 % Soins de nursing lourd (9,6 % des journées) Exposition à un dispositif invasif ** 50 % d’abord veineux central 20 % de porteurs d’une sonde urinaire à demeure. *source FNEHAD ** Enquêtes de prévalence publiées

Transmission croisée en HAD Réservoir de microorganismes = professionnels, famille, prestataires Mode de transmission essentiellement contact et gouttelettes Porte d’entrée = dispositifs invasifs+++ Etat immunitaire et fragilité des patients CChapuis/Epidémilo IAS HAD/2011

Conclusion Réalité du risque infectieux en HAD Risque moindre qu’en hospitalisation classique? Nécessité de développer la surveillance Obligation de gestion du risque infectieux et sécurité des patients Contraintes spécifiques Cohérence globale de prise en charge