Légionelle pneumophila : la bactérie du scandale correspondants 2010 Dr N.Lugagne Delpon Chef de service hygiène hospitalière CHR Nord remerciements au Dr C.Simac CHR Sud

Légionellose Maladie considérée comme prioritaire par l’OMS dans la lutte contre les fléaux mondiaux Sa surveillance en France concerne tous les secteurs recevant du public

Historique 1976 : 56 ème congrès de l’American Legion à Philadelphie 221 cas( climatiseur) 24 DC Bactérie isolée dès 1943 mais identifiée en 1977 Hôpital européen Pompidou Paris : 2001 12cas (ECS )5 DC mise en examen de l’APHP le 2 septembre 2009 Montpellier 2003 : 31 cas (TAR ) 4 DC Poitiers 2003 : 24 cas (TAR ) Pas de Calais : 2004 86 cas (TAR ) 17 DC

Habitat Bactérie aquatique de l’environnement naturel : Eau douce : lacs, rivières, marais, terres humides Colonisation secondaire des « eaux domestiques » Système de production et stockage d’eau chaude canalisations robinets, douches (eau chaude) Nébuliseurs, humidificateurs Installations thermales , balnéothérapie Tours aéro-réfrigérantes, climatiseurs, fontaines décoratives…..

Legionella pneumophila Responsable de 90 % des Légionelloses Sérogroupe 1 : le plus fréquent ? Bacille peu visible au gram : défaut de diagnostic Croissance difficile sur milieux synthétiques pousse en 3 à 10 jours

La légionellose maladie

3 conditions pour la maladie Legionelles Aérosols Inhalation

Antibiotique : (MLS, fluoroQ ) 2 types d’infections légionellose Pontiac Taux attaque 0,1 à 5 % 95 % incubation 2 à 10 jours 36 heures clinique pneumopathie Syndrome grippal mortalité 14 à 40 % nulle traitement Antibiotique : (MLS, fluoroQ ) symptomatique

La légionellose . La forme habituelle associe pneumopathie avec troubles digestifs, +/- troubles neurologiques: diagnostic difficile , souvent atypique Facteurs de risque : Âge > 50 ans Sexe H > F Éthylisme, tabagisme Immunodépression, pathologies sous-jacentes Insuffisance respiratoire chronique

Contamination Voie aérienne par inhalation. Infestent les macrophages alvéolaires. Pas de contamination interhumaine Pas de transmission manuportée Aucun isolement ne doit être prescrit pour un patient atteint : maladie non contagieuse

La Légionellose en France Maladie à DO Augmentation depuis 1997 Augmentation de 24 % par an (meilleur signalement ) Incidence en France métropolitaine en 2002 : 1.7 cas / 100 000 Expositions à risque (2005): Hôpital : 7 % Autres ETS et MS :7 % Hôtel, camping : 14 % Travail : 3%

Les cas groupés de 2000 à 2002 localisation Nombre de cas origine Rennes 22 TAR Limoges 8 ? Lyon 19 TAR ? Nice 9 Meaux Sarlat 31 14 Grenoble 5 Haut-Rhin Foire aux vins ? Doubs Foire de Pontarlier ? Jonzac 3 Station thermale

Traitement Par antibiotiques MAIS les ATB recommandés pour les pneumopathies en première intention n’agissent pas : pénicillines , augmentin … Traitement efficace par fluoroquinolones ou certains macrolides

Tenue de camouflage : le Biofilm

Le biofilm Interface surface du matériau / eau Composé de bactéries, protozoaires, algues, débris végétaux, sels minéraux dans un gel. protection contre les biocides , la dessication … Les substances nécessaires à la croissance des legionelles : le fer et les sels minéraux de l’eau et les matériaux composant la canalisation La corrosion favorise le biofilm Le biofilm favorise la corrosion

Facteurs de croissance du biofilm Contamination externe :matières organiques Stagnation Matériaux Température Corrosion Entartrage

Facteurs de prolifération qualité de l’eau distribuée présence d ’éléments interposés entre l’arrivée et l’utilisation cumulus adoucisseurs fontaine…... de leur entretien et de celui des postes d’utilisation

Facteurs de prolifération Circuits établis de façon anarchique au fil des ans et des demandes… Matériaux disparates et parfois non conformes Schéma de distribution non connu Méconnaissance du problème Sous estimation de l’importance

Facteurs de prolifération Liés aux réseaux : Système de production d’eau (stockage) La taille du réseau Le débit et l’écoulement de l’eau Présence de réservoirs et bras morts favorisant la stagnation Existence d’interconnections avec réseaux potentiellement contaminés Insuffisance ou absence d’entretien des réseaux

Facteurs de prolifération Liés aux canalisations : Nature des matériaux (présence d’ions ferriques, zinc, aluminium…) Corrosion et entartrage (réseaux et points de puisage) Importance du biofilm

Facteurs de prolifération Liés à l’eau : Température (35 à 45 °C) ++++ pH Importance de la minéralisation Importance de la charge en matières organiques Teneur en O² Absence de biocide Présence d’autres micro-organismes comme les cyanobactéries ou les amibes libres

Prévention : les 3 règles d’or éviter la stagnation et assurer une bonne circulation de l’eau lutter contre l’entartrage et la corrosion par une conception et un entretien adapté à la qualité de l’eau et aux caractéristiques de l’installation maîtriser la température de l’eau dans les installations, depuis la production et tout au long des circuits de distribution.

Prévention supprimer les défauts de conception expertiser les installations de distribution Recenser les points critiques des installations de distribution de l’eau

Points critiques de l’ECS les zones où l’eau stagne (ballons, réservoirs, bras morts, points d’usage non utilisés, etc) les zones où la température de l’eau chaude est inférieure à 50°C (absence d’éléments de disconnexion adaptés, retour d’eau froide dans le réseau d’eau chaude, etc) les zones particulièrement contaminées (vétusté des installations, corrosion, etc)

Prévention dans l’ECS maîtrise de la prolifération d’autres types de germes dans les réseaux d’eau (Pseudomonas aeruginosa, mycobactéries) Le respect de consignes de températures : Eau froide <25° eau chaude >50°mais < 55 °en distribution

Prévention dans l’eau froide Les réseaux d’eau froide intérieurs peuvent être colonisés si les canalisations sont anormalement réchauffées par contact avec le réseau d’eau chaude, en raison d’une température élevée des locaux, ou par exposition au soleil par arrivée d’eau chaude dans l’eau froide au niveau de mitigeurs d’eau. la température de l’eau froide doit rester < 20°C

Prévention dans l’ECS Corrosion : choix des matériaux ; traitement anti-corrosion Stagnation : purge des bras morts ; taille du réseaux ; boucle ; Biofilm : lutte contre l’entartrage ; nettoyage et désinfection des réservoirs, des canalisations neuves, filmogène précoce Maintient de la température (>60°C pour la production ; 50°C pour la distribution)

Eaux et légionelles : les prélèvements circulaire DGS 98/771 du 31/12/98 au moins une fois/an dans : tous les réservoirs ballons d’eau installations à risque 2 points d’usage par tranche de 100 lits 10 points minimum pour <500 lits