Evolutions thérapeutiques actuelles pour l’HTA des années 2010 Dr Cottin Dijon

Disclosure Novartis Servier BMS Clos Vougeot MSD Pfizer

Scientific committee: Prof R. Asmar, Prof P. Gosse Efficacy of a combination of amlodipine / valsartan on blood pressure control, with one evening or morning intake a day, in ambulatory blood pressure monitoring setting in average to moderate essential arTerial hypertensive Patients uncontRolled with amlodipine 5 mg. ExPERT Study Protocole n° CVAA 489 A FR01 • NCT00700271 Scientific committee: Prof R. Asmar, Prof P. Gosse

Randomisation (PROBE) L’étude EXPERT Ajout de valsartan puis titration optionnelle chez les patients non contrôlés Randomisation (PROBE) Amlo/Val 10/160 mg n = 231 Prise matinale d’Amlo/Val 5/160 mg, Amlo 5 mg Amlo/Val 10/160 mg n = 232 Prise vespérale d’Amlo/Val 5/160 mg 4 semaines 4 semaines 4 semaines Patients : 463 patients atteints d’HTA essentielle légère à modérée* non contrôlée suite à une monothérapie de 4 semaines par amlodipine 5 mg. Critère principal : Réduction de la PAS (MAPA 24 h) sous traitement par la combinaison amlodipine / valsartan pendant 8 semaines, prise matinale vs vespérale * PAS entre 140 et 179 mmHg et/ou PAD entre 90 et 109 mmHg ; PAS entre 130 et 179 mmHg et/ou PAD entre 80 et 109 mmHg en cas de diabète ou d’insuffisance rénale. Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1B7

Une efficacité anti-hypertensive démontrée en prise matinale comme en prise vespérale Critère principal Critères secondaires PAS randomisation vs fin d’étude (Mesure ambulatoire sur 24h) PAS randomisation vs fin d’étude (Mesure oscillométrique au cabinet) PAS inclusion vs fin d’étude (Mesure oscillométrique au cabinet) Prise matinale Prise vespérale Prise matinale Prise vespérale Prise matinale Prise vespérale n = 231 n=583 n = 232 n=583 n=583 n=561 n = 278 n = 268 n = 278 n = 268 -10 - 11,0 PAS (mmHg) - 11,9 p = NS - 17,3 - 18.7 -20 p = NS Ajouter les n sur les critères secondaires -30 - 29 - 32,2 p = NS Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1B7

Un cycle nychtéméral respecté indépendamment du moment de la prise Chronogramme de la moyenne des PAS (mmHg) mesurées par MAPA au moment de la randomisation (état basal) et en fin d’étude (8 semaines) Heure 110 120 130 140 150 160 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7 Etat basal Prise matinale Fin d’étude Etat basal Prise vespérale Fin d’étude Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1B7

Prise matin n = 242 Prise soir n = 237 Pourcentage de patients contrôlés à 12 semaines en MAPA (analyse en ITT) Prise matin n = 242 Prise soir n = 237 24h Moyenne (< 125/80 mmHg) 47,9 % 46 % Jour Moyenne (< 135/85 mmHg) 64 % 57 % Nuit Moyenne (< 120/70 mmHg) 36,8 % 42,2 % Asmar et al. Journal of Hypertension 2009, vol 27 (suppl 4) 1B7

Prise matin n = 242 Prise soir n = 237 Pourcentages de Patients contrôlés mesure par tensiomètre électronique à 8 et 12 semaines (analyse en ITT) Prise matin n = 242 Prise soir n = 237 8 semaines 50,4 % 47,3 % 12 semaines 71,1 % 72,6 % * SBP / DBP < 140 / 90 mmHg, and / or < 130 / 80 mmHg if diabetes or RI

Les trithérapies anti-hypertensives

Nombre de traitements anti-hypertenseurs Combien de classes d’anti-HTA pour atteindre les objectifs tensionnels ? Aujourd’hui en France : 19 % des patients hypertendus traités le sont avec  3 classes médicamenteuses différentes (1) Grands essais thérapeutiques (2) Nombre de traitements anti-hypertenseurs INVEST (136 mm Hg) CONVINCE (137 mm Hg) ALLHAT (138 mm Hg) IDNT (138 mm Hg) RENAAL (141 mm Hg) UKPDS (144 mm Hg) ABCD (132 mm Hg) MDRD (132 mm Hg) HOT (138 mm Hg) AASK (128 mm Hg) 1 2 3 4 (1) Wagner A et al. BEH thématique 49-50 / 16 décembre 2008. (2) Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-61.

Que font les médecins généralistes français devant les patients hypertendus non contrôlés ? Patients non contrôlés par monothérapie (5573 patients analysés) Patients non contrôlés par bithérapie (5462 patients analysés) Prescription d’une bithérapie ou plus chez 59 % des patients Prescription d’une trithérapie ou plus chez 26 % des patients Pas de modification de traitement Augmentation de dose Changement de monothérapie de bithérapie 24 % 12 % 4 % 59 % Prescription d’une bithérapie ou plus 26 % 41 % 7 % Augmentation de dose Prescription d’une trithérapie ou plus Fiquet B et al. Etude RELAIS. 28es Journées de l’Hypertension Artérielle. 18-19 décembre 2008, Paris. Poster n° P53. Fiquet B et al. Etude RECOURS. 28es Journées de l’Hypertension Artérielle. 18-19 décembre 2008, Paris. Poster n° P48.

Les actions complémentaires des différentes classes anti-HTA Pression sanguine = Résistance vasculaire périphérique ARAII IEC X Volume d’éjection systolique Fréquence cardiaque Débit β-bloquants Diurétiques ICA Pression veineuse artérielle Des mécanismes d’action différents mais complémentaires ICA : Inhibiteurs calciques ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; ARAII : antagonistes de l’angiotensine II. Beevers G et al. BMJ. 2001;322(7291):912-6. McGhee BH et al. Crit Care Nurse. 2002;22(2):60-4. Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. 1995.

L’étude EXFORGE-HCT® Trithérapie Amlodipine/Valsartan/HCTZ versus bithérapies Titration forcée Randomisation HCTZ/amlodipine 12,5/5 mg HCTZ/amlodipine 25/10 mg Valsartan/HCTZ 160/12,5 mg Valsartan/HCTZ 320/25 mg Placebo Amlodipine/Valsartan 5/160 mg Amlodipine/Valsartan 10/320 mg Valsartan/HCTZ 160/12,5 mg Amlo/Valsartan/ HCTZ 5/160/12,5 mg Amlodipine/Valsartan/HCTZ 10/320/25 mg 1 semaine 1 semaine 6 semaines 4 semaines 8 semaines Patients : 2271 patients atteints d’HTA essentielle modérée à sévère (PAS ≥145 et PAD ≥ 100 mmHg, PA moyenne à l’état basal 169,9/106,5) Critère principal : Réduction de la PAS et de la PAD moyenne en fonction du traitement reçu : Trithérapie amlodipine / valsartan / HCTZ 10/320/25 mg (n = 583) vs bithérapies val 320 / HCTZ 25 (n = 559), amlo 10 / val 320 (n = 568), amlo 10 / HCTZ 25 (n = 561). Calhoun DA et al. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

Supériorité de la trithérapie sur la diminution de la PAS et de la PAD Variation de la PA moyenne par rapport à l’état basal (mmHg, mesure en position assise) –10 –20 –30 –40 Amlodipine/ Valsartan/HCTZ 10/320/25 mg HCTZ/ amlodipine 25/10 mg - 39,7 ▀ - 31,5 PAS - 24,7 ▀ - 19,5 PAD n = 583 Valsartan/ HCTZ 320/25 mg - 32,0 - 19,7 n = 559 Amlodipine/ Valsartan 10/320 mg - 33,5 - 21,5 n = 568 n = 561 , ajouter un titre sur la méthodo de mesure car ce qui est écrit verticalement n’est pas lu ▀ p < 0.0001 versus toutes les bithérapies * Méthode des moindres carrés (least squares mean) Calhoun DA et al. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

… y compris chez les hypertendus sévères Réduction de la PAS moyenne vs état basal chez les patients ayant une PAS  180 mm Hg à l’inclusion Amlodipine/ Valsartan/HCTZ 10/320/25 mg Amlodipine/ Valsartan 10/320 mg Valsartan/ HCTZ 320/25 mg HCTZ/ amlodipine 25/10 mg –10 –20 –30 –40 –50 n = 168 n=168 n=155 n = 155 n=155 n = 155 n=168 n = 168 - 39,9 - 43,6 - 42,5 - 49,6 p = 0.0009 p < 0.0001 * Méthode des moindres carrés (least squares mean) Calhoun DA et al. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

Une trithérapie “fort dosage”* bien tolérée Evènements indésirables (%) Amlodipine/ Valsartan/HCTZ Valsartan/ HCTZ Amlodipine/Valsartan HCTZ/ amlodipine Tous 45.2 45.3 44.9 48.3 Vertiges 7.7 7.0 2.3 3.9 Oedèmes périphériques 4.5 0.9 8.5 8.9 Céphalée 4.3 5.4 4.9 Dyspepsie 2.2 1.1 0.4 Fatigue 2.7 2.1 1.4 Spasmes musculaires 1.3 1.2 Douleurs dorsales Nasopharyngite Nausée 1.8 Sévères 0.7 * Trithérapie Haute-dose : Aml/Val/HCTZ 10/320/25 mg Calhoun DA et al. Hypertension. 2009;54(1):32-9.

Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction : the Dijon Vascular project (DIVA) Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1011.

Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction : the Dijon Vascular project (DIVA) Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1011.

Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction : the Dijon Vascular project (DIVA) Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1011.

Comparative epidemiology of stroke and acute myocardial infarction : the Dijon Vascular project (DIVA) Getiol A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1011.

Metabolic syndrome and salt sensitivity of blood pressure in non-diabetic people in China: a dietary intervention study 1906 Chinese participants without diabetes, aged 16 years or more, were selected to receive a low-sodium diet (51.3 mmol per day) for 7 days followed by a high-sodium diet (307.8 mmol per day) for an additional 7 days. Chen J et al. Lancet. 2009;373:829-835

Relations of matrix remodeling biomarkers to blood pressure progression and incidence of hypertension in the community Dhingra R et al. Circulation. 2009;111:1101-1107

Prise en charge de l’HTA Nouvelles Guidelines ESC/ESH Coming soon oct-nov 2009 4 classes en première intention dans l’HTA : Diurétiques, IEC, ARA 2, Antagonistes calciques