Évaluation des pratiques professionnelles chutes de patient

Cadre de l ’EPP Établissement PSPH de 127 lits. L’analyse a porté sur un événement sentinelle identifié régulièrement dans les fiches d’événement indésirable : la chute de patients. La nature des patients pris en charge relève pour la plupart de pathologie de l’appareil locomoteur auquel se conjugue le facteur âge. Le nombre de chutes identifiées est important (31 chutes répertoriées en 2005). Il s’agit essentiellement de patients en traumatologie-orthopédie ayant un âge moyen de 69 ans.

Objectifs de l ’EPP Le groupe de travail EPP, constitué d’une ergothérapeute, d’une infirmière de nuit, d’une aide soignante de nuit, d’un agent de piscine, d’une infirmière responsable d’une unité de soins et du coordinateur qualité, s’est fixé comme objectifs : Identifier les “ chuteurs ” potentiels à partir des résultats des enquêtes Mettre en place un travail de prévention pour réduire le nombre de chutes. Améliorer l’éducation des patients Revoir la fiche de déclaration d’accident pour pouvoir mieux travailler sur les causes.

Méthodologie Approche par méthode de résolution de problèmes Réalisation de grilles déclinant  la pathologie concernée, les tranches horaires, les lieux, le positionnement de l’incident dans les phases de l’hospitalisation, les conséquences de la chute. Une analyse semestrielle en 2005 (19 cas 1er semestre, 12 cas 2ème semestre), s’est centrée sur les fiches d’événement indésirable et les déclarations de chutes.

Causes majeures après analyse des grilles Les causes essentielles des chutes identifiées sont  : la pathologie : surtout des patients en traumatologie (RF2), le plus souvent des personnes âgées en post opératoire, l’occurrence des chutes se focalise en particulier dans les 3 premiers jours d’hospitalisation et dans un délai de 1 à 6 mois qui correspond à la phase d’autonomisation de la personne, les tranches horaires : entre 21 h et 7 h et entre 10 h et 12 h, les lieux : piscine et chambres

Grilles utilisées (2ème semestre 2005)

Grilles utilisées (2ème semestre 2005)

Axes majeurs du plan d ’actions Un plan d’actions est décliné en différents axes : réaménager certains locaux (piscine, salle de bains), sensibiliser le personnel et les patients au risque de chute à travers la création d’une plaquette d’information, repérer dès la consultation d’admission les personnes à risque, réactiver le groupe “ Equilibre ”, groupe qui prend en charge les personnes « chuteuses » à risque. réviser la fiche de déclaration d’accident pour faciliter l’analyse ultérieure des incidents. poursuivre de l ’analyse semestrielle en se basant sur l ’indicateur des chutes

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