Quelques cas cliniques d’orthopédie D Fletcher Raymond Poincaré / Ambroise Paré

Bonne indication ? Bonne technique ? Cas clinique 1 Un patient de 45 ans est opéré pour une arthrodèse de cheville L’anesthésie comprend un BS + KT par voie poplitée + AG Le bloc est réalisé avec 30 ml de ropivacaine 0.5 % Bonne indication ? Bonne technique ?

Quels sont les risques du KT ? 48 heures plus tard, le KT est interrompu Le patient décrit toujours une anesthésie complète du pied 24 heures après l’arrêt Est ce normal ? Quelles hypothèses ? Quels examens ? Quels sont les risques du KT ? Quelle surveillance ?

Hypothèses / examens Bloc prolongé Lésion neurologique à éliminer dose élevée, perfusion continue, bloc sciatique Lésion neurologique à éliminer imagerie du creux poplité (hématome) EMG précoce : valeur de référence

Risques neurologique du cathéter ? Lésion neurologique : risque > single shot Neuropathie dans 0.28 % des cas Facteurs de risque identifié Bloc sous AG, douleur à l’injection Garrot gonflé en excès, poursuite AL malgré douleur Risque similaire dans d’autres travaux 0.4-1%

Risque infectieux lié au cathéter ? Risque infectieux : colonisation Colonisation 28 %; 1 germe 87 %; 76 % CG+, 22 % BG- Risque plus important si axillaire 36,5 % Risque moins important si poplité 18,9 % Abcès du psoas (BIF), infection superficielle 3 cas (KTF) Germe BGN plus fréquent si fémoral ou BIF Facteur prédictif : inflammation, pas la fièvre Facteurs de risque USI, Homme, Bupi, durée > 48 h, pas d’antibioprophylaxie Autres données 7-57 % selon le type de bloc

Surveillance Quels éléments ? Quelle fréquence ? / 4-8 heures Constantes vitales Qualité de l’analgésie : score de douleur Bloc sensitif et moteur Normal : engourdi, lourd, peau cartonnée Anormal : anesthésie complète, paralysie, chute Points d’appui, syndrome de loge, plâtre Diffusion anormale : BIS dysphonie, péridurale BLP Toxicité systémique Signes prémonitoires : goût métallique, bourdonnements Point de ponction, cathéter Signes d’inflammation, fuite, fixation Quelle fréquence ? / 4-8 heures

Qui fait quoi ? Bolus initial : médecin anesthésiste Entretien, surveillance : IDE, IADE L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative, quantitative, datée et signée les actes et soins suivants à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment …injection de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux et mis en place par un médecin et après que celui ci à effectué la première injection Décret n° 2002-194 du 11 février 2002

Quel produit ? Quelle dose ? Cas clinique 2 Une patiente de 80 ans hypertendue est opérée pour fracture du col L ’anesthésie comprend une rachianesthésie continue Bonne indication ? Quel matériel ? Quel produit ? Quelle dose ? Utilité pour l’analgésie ?

Bonne indication pour l’anesthésie Oui Peu d’hypotension Matériel : cathéter de 22 G Bolus de bupivacaine 2.5-5 mg puis titré / 2.5 mg Pas adapté pour l’analgésie

Rachianesthésies continues Lidocaïne :Non ! Dose 2,5 à 5mg de bupivacaïne suivi de bolus de 2,5mg à la demande

Rachianesthésies continues Cathéters 22G:2,5 à 5% d’échec Denny et Selander 1998 Hurley 1990 - De Andres1995:µcatheter 32G: 35%d’échec Neurotoxicité :!!! FDA:1992 Drasner RAPM 1994 Lidocaïne –paresthésie

Rachianesthésies continues Biboulet Anesthesiology 1998 Niveau T8 Niveau L3 après une dose et malposition Bupi hyper ou iso 2.5 mG/5min : NS

Rachianesthésies continues Biboulet Anesthesiology 1998 Malposition cathéter cul de sac dural

Quel produit ? Quelle dose ? Cas clinique 3 Une patiente de 25 ans est opérée pour cyphose avec fixation T8-L5 L ’analgésie comprend une rachianesthésie morphine Bonne indication ? Quel matériel ? Quel produit ? Quelle dose ? Surveillance ?

Indication Efficacité de la morphine intrathécale Ponction aiguille de rachianesthésie Chirurgien en fin d’intervention 5 mcg/kg (Boezaart 99, Gall 2001) Épargne morphinique importante > 50 % Avantage analgésique pendant 12 heures Hypercapnie si 0,4 mg Validé enfant / adulte Surveillance en USI

Action spinale des morphiniques Ummenhofer 2000 Action médullaire spécifique Morphine : exposition médullaire importante Liposolubles : moins d'exposition, mec différent Alfentanil : résorption sanguine Sufentanil : trapping médullaire Fentanyl : trapping peridural, cause ? Effet systémique Alfentanil >> fentanyl > sufentanil >> morphine

Les liposolubles « migrent » Eisenach 2001 Liposoluble fixé sur le métamère : mythe Migration identifiée : sufentanil, fentanyl Parallèle avec les anesthésiques locaux Accidents respiratoires cliniques identifiés Incidence 0,1 %, délais < 20 minutes Taille, utilisation associée de morphiniques

Autre chirurgie orthopédique Indications : chirurgie genou, hanche Dose optimale (Slappendel 1999) PTH (n = 143), 0,025-0,2 mg; âge moyen > 63 ans USI pendant 24 heures Effets secondaires fréquents : 70 % Nvst; 40 % RU Dose optimale 0,1 mg Efficacité/tolérance Epargne morphinique importante > 50 % Traitement de secours nécessaire Pas de réduction des effets secondaires

Efficacité/tolérance : dose-effet Cholecystectomie: morphine IT 0-0,2 mg % Yamaguchi 1989 .04 .06 .08 .1 .12 .15 .2 80 60 71 66 60 58 40 58 63 20 31 15 12 Analgésie Vomissements Dep respiratoire 7 6 25 27 23 20 40

0.1 mg : dépression respiratoire (Krenn 2000, Dworzak 1999) Naloxone-resistant respiratory depression and neurological eye symptoms after intrathecal morphine 72 ans, pas atcd, gynécologie, bupi 17,5 mg-morphine 0,1 mg 2 heures postop : dépression resp, Cheyne-Stokes, nystagmus IRM normale, naloxone peu efficace, régression à 16 heures Persisting respiratory depression following intrathecal administration of morphine and simultaneous sedation with midazolam 72 ans, morphine 0,1 mg, sédation midazolam 3 mg 3,5 heures postop : dépression resp, intubation-ventilation Naloxone peu efficace, régression à 24 heures

Quel produit ? Quelle dose ? Cas clinique 4 Une patiente de 25 ans ASA 1 est opérée pour une arthroscopie diagnostique L’anesthésie est une rachianesthésie unilatérale Bonne indication ? Quel produit ? Quelle dose ?

Indication Réduction hypotension, bloc moteur, RU Délais d’installation similaire Bien adapté à l’ambulatoire Injection lente (0.5ml/min), hyperbare, DL Aiguille Whitacre

Rachianesthésie unilatérale Injection latérale Rachianesthésie unilatérale quelle aiguille? Injection distale Bupi HB 8 mg 25-gauge Whitacre vs 25-gauge Quincke spinal needle Casati et al. A&A 1998

Injection lente Lente > 3 min Classique 13s Injection flow 0,43 (0.5 ml/min)* 6,94 (6ml/min) Motor 92%* 68,4% Sensory 48%* 10,5% Sympathetic 72%* 42% Strictly Unilat. 40%* 5,3% 1.4 to 1.7 mL hyperbaric bupivacaine 0.5% Enk et al. Reg Anesth Pain Med 2001

Bupivacaine hyperbare 1] Agent - Bupivacaïne +++ - Ropivacaïne ? 2] Baricité - Hyper > Iso - Hyper > Hypo Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000

Dose faible 160 cm = 8 mg + 1 mg/10cm Nombre de patients Pittoni et al. A&A 1995 + 1 mg/10cm + la concentration (0.1 vs 0.5 %) n’influe pas la diffusion Casati et al. Can J Anaesth 1998

Le volume n’influe pas la diffusion Volume indifférent Le volume n’influe pas la diffusion Pittoni et al. A&A 1995

Décubitus latéral Position de ponction Kim 2003:la flexion du rachis ne modifie pas les repères Décubitus latéral au moins 15 minutes

Position du patient : 20 = 30 min Côté opéré { DL pendant 20 min DL pendant 30 min Arthroscopie de genou Controlat. { 3.4 mL bupivacaine 0.18% hypobaric (6.12 mg) Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997

Délais d’installation similaire Arthroscopie du genou Mode ambulatoire 2 groupes de 50 patients Rachi. Conventionnelle versus unilatérale Délai d ’installation: - 13 min (5-25) rachi conventionnelle - 16 min (15-30) rachi unilatérale différence significative d’un point de vue statistique...

Régression rapide T12 Limite supérieure L1 du bloc sensitif L2 L3 L4 Kuusniemi et al. Anaesthesia 1999

Rachianesthésie classique versus rachianesthésie unilatérale Recours à des vasopresseurs plus fréquent dans le groupe rachianesthésie conventionnelle 8 mg 0.5% bupivacaine hyper 80 s, 25-G Whitacre biseau vers le bas vs Rachianesthésie 15 mg, 6 s biseau vers le haut Casati et al. Reg Anesth 1999

Blocs nerveux périphériques versus rachianesthésie unilatérale * *§ 8 mg 0.5% bupivacaine hyper 0.02 ml/s, 25-G Whitacre biseau vers le bas, DL 15 min patients Bloc sciatique / fémoral 7 mg/kg Fanelli et al. AAS 1998

Autres avantages potentiels de la rachianesthésie unilatérale Bupi HB (6mg) Délai avant la 1ère miction: 3,8±1 h Délai avant la déambulation: 3,2±0,8 h Délai avant récupération du BS: 4,3±1,3h Délai avant sortie à la rue: 4,8±1h N = 60, pas de rétention d ’urines Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000 Dans les unités ambulatoires les infirmières apprécient le fait que les patients soient rapidement autonomes (Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997)

Quelle technique d’épargne sanguine ? Cas clinique 4 Une patiente de 68 ans est opérée d’une PTH Elle s’inquiète du risque transfusionnel Quelles réponses ? Quelle technique d’épargne sanguine ? Sur quels arguments ?

Risque transfusionnel 2005 Risque viral Risque transfusion Morbidité comparée

Risque transfusionnel 1 / 65 000 infection bactérienne 1 / 100 000 erreur d’attribution 1 / 325 000 trois virus 1 / 450 000 VHB 1 / 2 500 000 VIH 1 / 6 500 000 VHC

Morbidité et tranfusion 100 patients opérés décèdent d’anémie 1 patient par an est contaminé par le VIH ou le VHC

Épargne transfusionnelle 2005 Abstention TAD EPO

Sur quels arguments ? Perte prévisible Perte autorisée Calcul prévisionnel

Pertes autorisées / prévisibles Estimation des pertes prévisibles Colliger l’information Perte globulaire / transfusion Calcul pertes autorisées Perte GR (ml) = VST (ml) × (Hct D-1 – Hct D+5) + somme GR transfusé VST (ml) = body surface area (m2) × 2430 (femme) ou 2530 (homme). Chaque CG = 150 ml de sang avec Hct à 100 %

Pertes prévisibles > Pertes autorisées Une équation Pertes prévisibles > Pertes autorisées Pertes prévisibles > VST x (Hte i - Hte seuil) Hte i < pertes prévisibles / (Poids x A) + Hte seuil

Une courbe pour décider Poids Hte i Pertes prévisibles < Pertes autorisées Pertes prévisibles > Pertes autorisées

Rien TAD Eprex

Résultats : Analyse prospective 173 prothèses Nbre de CG / Nbre de prothèses Gâchis / 2 Résultats : Analyse prospective 173 prothèses Changement de notre pratique X 3 / 1,5 Prescription 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% EPO TAD Modification de la transfusion Nbre patient s transfusés Coût moindre 100 200 300 400 500 Avant Après Global Établissement Euros

En conclusion Adapter au saignement de votre centre Individualiser la technique d’épargne Consensus sur seuil transfusionnel Calcul de perte autorisée Outil d’aide à la décision

Quels bénéfices et risques attendus ? Cas clinique 5 Une patiente de 58 ans est opérée d’une PTG Quelle prophylaxie antithrombotique ? Risque thrombotique ? Produits, dose, durée ? Quels bénéfices et risques attendus ?

Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques PTH PTG White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-1531.

Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques PTH PTG White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-1531.

Quelle voie possible ? Prescription ? Cas clinique 6 Un patient de 50 ans est opéré d’une ostéotomie tibiale sous AG Il reçoit de la morphine en postopératoire Quelle voie possible ? Prescription ? Quelle association analgésique ? Quels bénéfices et risques attendus ?

Morphine PCA Morphine sous cutanée Morphine orale 1 mg/ ml bolus 1 mg/ 5 minutes; pas perf, antiémétique Morphine sous cutanée 10 mg/4h; EN avant et après Morphine orale 20 mg forme libération immédiate / 4 h

Morphine orale Bonne idée Biodisponibilité médiocre < 20 % Efficacité clinique limitée épargne morphinique 40 % avec 120 mg / jour

Tolérance efficacité ANM AINS > Acupan = Paracétamol Seuls AINS réduisent la douleur Tolérance Saignement du site opératoire : 1 % des cas Augmente si AINS, intérêt coxib : parécoxib AINS réduisent NVPO, sédation