DISSECTION AORTIQUE Pr. Bruno RIOU Service d ’Accueil des Urgences CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France
PHYSIOPATHOLOGIE Processus dégénératif de la media aortique Existence d’une porte d’entrée Réalisation d’un faux chenal Progression antérograde surtout
COMPLICATIONS Rupture avec hémorragie Tamponnade Insuffisance aortique Ischémie (cérébrale, digestives, coronaire, rénale, médullaire, membres inférieurs) Thrombose
CLASSIFICATION DES DISSECTIONS
CLASSIFICATION DES DISSECTIONS
FACTEURS DE RISQUES Type « Hypertensif » Type « Marfanoïde »
Importance de la contrainte pariétale
AUTRES FACTEURS DE RISQUES Bicuspidie, coarctation Grossesse (1/2 avant 40 ans) Toxicomanie (cocaïne) Causes iatrogènes
SYMPTOMES Douleur (90%) Asymétrie tensionnelle (40%) HTA (75%) Malaise, hypotension, syncope Manifestations ischémiques Compression médiastinale
PRESENTATION INITIALE Symptômes Tous (n=59) Atypiques (n=24) Douleur thoracique 37 (63%) 1 (4%) Douleur abdominale 21 (36%) 15 (62%) Tamponnade 7 (12%) 0 Choc 6 (10%) 2 (8%) Insuffisance cardiaque 2 (3%) 2 (8%) AVC 3 (5%) 2 (8%) Paraplégie 6 (10%) 1 (4%) Ischémie de membre 2 (3%) 1 (4%) Goarin et al., ESA 1998
EVOLUTION SPONTANEE 1 % de mortalité par heure 13% en 12 heures 74 % en 15 jours
ARTERIOGRAPHIE - méthode classique - faux négatifs - risques
ECHOCARDIOGRAPHIE - ETT vs ETO - rapide - péricarde, valve
ANGIO TDM
ANGIO TDM
ANGIO TDM
IRM - performance - accesibilité - non invasif
IRM
STRATEGIE D’IMAGERIE Performance diagnostique Rapidité (accessibilité) Existence de complications Diagnostic différentiel
SIMULATION DE SURVIE Survie 30 jours (%) 95 IRM 85 ETO TDM ETT 75 2 4 2 4 6 8 Délai d’obtention (h) Sarasin et al., Ann Emerg Med 1996
SIMULATION DE SURVIE en 2005 ? Survie 30 jours (%) 95 IRM 85 ETO, TDM ETT 75 2 4 6 8 Délai d’obtention (h)
DISSECTION AIGUE ? DISSECTION CHRONIQUE ? Probabilité faible Probabilité forte Instabilité Choc TDM ETO ETT IRM
DISSECTION AIGUE ? DISSECTION CHRONIQUE ? Probabilité faible Probabilité forte Instabilité Choc TDM ETO ETT IRM
TRAITEMENT DEFINITIF Type A: chirurgie sous CEC Type B: traitement médical (survie à un an vs chirurgie: 91 vs 93 %) Svenson et al., Circulation 1990
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Correction de l’HTA beta-bloquants (ralentir !) puis vasodilatateur (ICa) Attention aux examens invasifs (ETO)
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Supprimer la douleur titration morphinique IV (bolus de 3 mg (2 mg si Pd<60 kg) toutes les 5 min)
ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale, complications)
ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale, complications)
ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale, complications) Type A = Urgence chirurgicale
ORIENTATION Vers un centre de chirurgie cardiothoracique (CEC, stents, fenestration endoluminale, complications) Type A = Urgence chirurgicale
CONCLUSION Importance du diagnostic Formes cliniques atypiques Stratégie diagnostique (TDM) Traitement symptomatique Orientation rapide