Évaluation et traitement de la douleur postopératoire chez l’enfant Olivier Gall Service d’Anesthésie-réanimation

Préalables évaluation systématique de la DPO prises médicamenteuses à heure fixe association de plusieurs molécules Conditions nécessaires à une analgésie postopératoire efficace Évaluation systématique doit utiliser des échelles validées et être retranscrite par écrit pour faciliter les transmissions entre soignants Analgésie proactive et non pas à la demande Analgésie multimodale parce que les traitements les plus puissants dont nous disposons comme …. ont une marge thérapeutique relativement étroite et que nous voulons des patients analgésiés, non sédatés, capables de s’alimenter et de déambuler le plus vite possible.

Menu antalgique *agents à visée anti-hyperalgésique La mise en application de ces notions conduit à envisager aujourd’hui le traitement de la DPO comme un menu de restaurant traitement principal: ALR morphine ou agoniste faible adjuvant 1 = fromage= coanalgésique peu puissants adjuvant 2 = dessert = adjuvants à visée antihyperalgésique, capables de diminuer, au moins expérimentalement, la sensibilisation des fibres afférentes et des neurones médullaires provoquée par la chirurgie (lésion tissulaire) et l ’exposition à de fortes doses de morphiniques. Pour les AINS : Kang et al Anesthesiology 2002:97;1641-4 (ketorolac intrathécal)

Préalables évaluation systématique de la DPO prises médicamenteuses à heure fixe association de plusieurs molécules personnel formé à l’utilisation des techniques d’analgésie puissantes et éprouvées Revenons à nos conditions nécessaires à une analgésie postopératoire efficace 4° condition personnel formé à l’utilisation…

Techniques d’analgésie éprouvées Dolin et al. Br J Anaesth 2002;89:409-23 échecs d’analgésie (EVA > 30mm) Que faut il entendre par technique d’analgésie éprouvées. La réponse est dans cette étude qui reprend les résultats de plus de 150 essais randomisé avec des groupes contrôles qui ont reçu de la morphine systémique à la demande par voie IM (ou SC enFrance) et des groupes traités par morphine systémique en PCA, ou par analgésie péridurale continue. Les auteurs ont extraits des résultats originaux une information simple combien de patient ont une EVA > 30 et sont donc considérés en échec d’analgésie. Vous voyez qu’avec morphine à la demande Le taux d’échec est autour de 70 % avec un intervalle de confiance compris entre 58 et 76 avec morphine PCA Le taux d’échec est significativement plus bas autour de 35 % Avec péridurale encore plus bas autour de 20 % Les thérapeutiques dont la puissance est éprouvée sont donc morphine PCA et épidurale Ce sont des chiffres qu’il faut avoir à l’esprit quand on réfléchi avec un patient à la meilleure stratégie antalgique pour lui.

Difficultés spécifiques à la pédiatrie 1. évaluation de la DPO expression de la douleur dépend de l’âge de l’enfant expression comportementale (cris, pleurs, activité faciale, mouvements corporels) exclusive chez le tout-petit expression verbale, à partir de 2-3 ans autoévaluation difficile avant l’âge de 5 ou 6 ans L’exercice pédiatrique soulève des difficultés par rapport à nos 4 principes Autoadministration Péridurale et blocs périphériques longtemps sous-employés, absence de matériel adapté -existe aujourd’hui, formation des équipes, et des problèmes pharmacologiques posés par les AL chez le nourrissson Enfin

Evaluation de la douleur il faut privilégier l’autoévaluation à cause des biais de l’hétéro-évaluation

La douleur aux urgences à l’hôpital de Poissy Carbajal et al. IX° Journée de l ’UNESCO 2001 Urgences médecine 874 1258 enfants Urgences chirurgie 384 douleur initiale importante (EVA > 50 mm) - selon les soignants : 7.8 % - selon les parents : 42.2 % - selon les enfants eux-mêmes : 58.9 % (n = 428) Pas de données pédiatriques mais ...

Auto-évaluation : échelle visuelle analogique définition des seules extrémités (face patient) monochrome présentation verticale vs horizontale

Auto-évaluation simplifiée Échelle de visages (McGrath 1985; Bieri 1990) Jetons (Hester 1979, 1990) Échelle verbale simple Est-ce que tu as mal 1. un peu 2. beaucoup 3. énormément (ou 0. pas du tout) ? 0. Douleur absente 1. Douleur modérée 2. Douleur intense 3. Douleur très intense traduction

Difficultés de l’auto évaluation chez l’enfant de moins de 6 ans groupe contrôle groupe EMLA 10 10 8 8 Nombre 6 Nombre 6 4 4 2 2 0 -20 20-40 40-60 60-80 80-100 0 -20 20-40 40-60 60-80 80-100 Enfants de 6 ans et plus Enfants de 3 à 5 ans Gall et al. Paediatr Anaesth 1999: 9; 305-10

Échelles de visage 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Chambers et al. Pain 1998;78:27-37

Évaluation de la douleur postopératoire EVA possible à partir de 5 ou 6 ans échelles simplifiées à partir de 3 ou 4 ans (?) dans le doute : 2 instruments différents (recommandations HAS Mars 2000)

Évaluation de la douleur chez les très jeunes enfant aucune possibilité d ’auto-évaluation indicateurs physiologiques indicateurs comportementaux (vocalisations, expression faciale, mouvements, ...)

Activité faciale et douleur Craig et al. Pain 1993;52: 287-99 Enfant froncement des sourcils, épaississement de la racine du nez. plissement des paupières soulèvement et accentuation du sillon nasolabial ouverture de la commissure labiale 4 principaux items du NFCS Prkachin Pain 1992;51: 297-306 Adulte

Acitivité faciale et douleur Grunau et al. Pain 1998;76: 277-86 Nouveau-nés de 32 semaines PC. Prélèvements à la lancette . Activité faciale Fréquence cardiaque

Indicateurs comportementaux activité faciale +++ pleurs (caractéristiques acoustiques associées à l’intensité de la douleur provoquée chez le nouveau-né à terme) mouvements du tronc et des membres (réponses plus faibles chez les prématurés par comparaison à des nouveau-nés à terme) association de plusieurs signes

Échelle CHEOPS (4 - 13) McGrath et al. NewYork, Raven Press, 1985 Fradet et al. Pain 1990;40: 53-60

Échelle OPS (0-10) Hannalah et al; Anesthesiology 1987;66:832-834 Broadman et al. Anesthesiology 1988;69:A770 Norden et al. Anesthesiology 1991;75:A934

EDIN (0-15) Debillon et al. Arch Dis Child 2001;85: F36-41

Qualité intrinsèque des échelles 1. fiabilité (erreur de mesure) plusieurs observateurs au même moment (fiabilité inter-observateur) un seul observateur à des moments différents (fiabilité intra-observateur) 2. validité (capacité à mesurer la douleur) comparaison avant et après traitement antalgique comparaison à un groupe contrôle d ’enfants non -douloureux comparaison à une mesure de référence

Validation des échelles comportementales

Validation des échelles comportementales

Propriétés des échelles comportementales fiabilité validité simplicité d’utilisation utilité clinique : seuil d’intervention thérapeutique (CHEOPS : 6, OPS : 3, EDIN : 5, assez mal documenté) plus petite diminution cliniquement significative de la mesure

Plus petite différence cliniquement significative Bulloch et al. Acad Emerg Med 2002;9: 199-202 121 enfants admis aux urgences douleur évaluée avant et après intervention thérapeutique « un peu moins mal » delta EVA = 20 (10-30) delta FPS = 1 (1-2) visages « beaucoup moins mal » delta EVA = 40 (20-50) delta FPS = 2 (2-3) visages

Limites des échelles comportementales douleur prolongée = atonie ou, plus souvent, inertie psychomotrice (aucune activité faciale, désintérêt pour le monde extérieur, lenteur des mouvements, attitude antalgique) Gauvain-Piquard et al. Pain 1987; 31: 177-188 pas de différence entre les modifications induites par la douleur et modifications induites par la peur, l’anxiété, la fatigue ou la faim  répéter l’observation après mise en œuvre de moyens de soulagement adaptés

Difficultés spécifiques à la pédiatrie 1. évaluation de la DPO privilégier l’auto-évaluation chez les plus grands échelles comportementales pour les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire performances dépendent plus de la qualité des mesures (répétition +++) que des propriétés intrinsèques des échelles L’exercice pédiatrique soulève des difficultés par rapport à nos 4 principes Autoadministration Péridurale et blocs périphériques longtemps sous-employés, absence de matériel adapté -existe aujourd’hui, formation des équipes, et des problèmes pharmacologiques posés par les AL chez le nourrissson Enfin

Difficultés spécifiques à la pédiatrie évaluation de la DPO ALR : pharmacologie particulière chez le jeune nourrisson, matériel (et techniques) spécifiques morphine : pharmacologie particulière chez le jeune nourrisson, PCA impossible avant l’âge de 5 ou 6 ans adjuvants : pas d’injections SC ou IM, éventail de spécialités limité par rapport à l’adulte (AMM) L’exercice pédiatrique soulève des difficultés par rapport à nos 4 principes Autoadministration Péridurale et blocs périphériques longtemps sous-employés, absence de matériel adapté -existe aujourd’hui, formation des équipes, et des problèmes pharmacologiques posés par les AL chez le nourrissson Enfin

Extension d’AMM en pédiatrie nné___________________________________________________ paracétamol nné___________________________________________________ morphine 6 mois_________________________________________ ibuprofène acide niflumique ketoprofene 12 mois_______________________________ codéine 18 mois_______________________ nalbuphine 4 ans_________________ tramadol Palier I Paracétamol oral et injectable à tous ages Pas d’AINS avant 6 mois pour les formes orales Pas d’AINS injectable Pas de Nefopam Palier II : arsenal s’est étoffé mais reste loin d’être aussi diversifié que chez l’adulte codeine orale à partir 1 an depuis 1998 Nalbuphine 18 mois depuis beaucoup plus longtemps Tramadol 4 ans, dossier en attente Palier III Morphine fentanyl iv à tous age Morphine orale pas avant 1 an. On se demande bien Pourquoi ? Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. HAS Mars 2000

Choix du traitement intervention chirurgicale chirurgie induisant DPO mineure chirurgie induisant DPO intermédiaire chirurgie induisant DPO majeure avec rééducation intensive postopératoire intervention chirurgicale niveau de surveillance postopératoire soins intensifs salle de chirurgie chirurgie ambulatoire de l’intervention chirrugicale des possibilités de surveillance postopératoires offertes par la structure de soin (CHU pédiatrique vs petite strucuture privée avec exercice pédiatrique occasionnel) du patient (traitement antalgique morphinique préopératoire, efficacité du traitement lors d’une éventuelle intervention antérieure, préférences) Contraintes de l’institution pèsent de façon importante; on peut dire que choix d’équipe plus que choix individuel Mais rassurez vous le MAR garde son autonomie de décision lors de la discussion avec la famille en consultation et le jour du bloc lorsqu’il doit mettre en oeuvre patient expériences antérieures morphinique au long cours préférences

Chirurgie mineure ex : adénoidectomie, cure de hernie inguinale, exérèse de naevus, circoncision,… ALR en injection unique (caudale, bloc ilioinguinal, bloc pénien…) relais antalgique par paracétamol, AINS ou les deux prises répétées pendant au moins 48 h (recommandations HAS) antalgique de secours En chirurgie pédiatrique cela correspond à …. Les blocs périphériques ou les blocs centraux procurent une excellente analgésie pour les premières heures . L’infiltration plan par plan par le chirurgien est également très efficace. Le relais peut être ensuite pris par du paracétamol ou un AINS par voie orale pendant 24 à 48 h. Les 2 notions que je voudrais développer sont Relais antalgique Et choix du palier I

ALR seule en chirurgie mineure ? 200 enfants (9 mois, 6 ans) chirurgie ambulatoire: cure de hernie inguinale, circoncisions, exérèse de lésions cutanées… échecs d ’analgésie (FPS >2 ou EVS >2) Cette étude répond à la première question 200enfants ont été opérés en ambulatoire. 2/3 d’entre eux ont bénéficié d ’une ALR 1/3 ont bénéficié d’une prescription systématique d’antalgiques systémiques. On regarde les échecs d ’analgésie définis par A l ’hôpital résultats comparables avec un léger avantage pour ALR En revanche au domicile les enfants du groupe antalgiques systémiques continuent à prendre leurs traitements et ont des scores de douleur de plus en plus plus bas alors que les enfants du groupe ALR ont des douleurs importantes avec la levée du bloc. La conclusion est que l’ALR seule ne suffit pas Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 1999;9:243-251

Palier I en chirurgie mineure Paracétamol AINS efficacité limitée à la posologie de 15 mg/kg x 4 efficacité supérieure (?) parfaite innocuité effets secondaires gastrointestinaux, hémostase primaire

Paracétamol en chirurgie mineure R. Korpela et al, Anesthesiology 1999 Pour compléter une ALR ou lorsque l4alr n’est pas possible on peut choisir le paracétamol Ici Paracétamol chez des enfants qui n ’ont pas bénéficié d ’une ALR. Il s ’agit toujours de chirurgie ambulatoire. Vous voyez qu ’il existe une nette relation effet dose mais il faut près de 40 mg/kg de paracétamol par voie rectale si l’on veut éviter l ’administration d ’un morphinique chez un enfant sur deux. Notion d ’épargne morphinique d’autant plus importante quand la dpo est peu intense avec le Paracétamol (Aubrun) Est il bien raisonnable de donner 40 mg/kg par voie rectale alors qu ’on peut probablement utiliser la voie orale à posologie normale avec le même résultat ?

Palier I en chirurgie mineure pose ATT paracétamol oral 20 mg/kg = placebo (Bennie et al 1997) chirurgie ophtalmologique (cure de strabisme) paracétamol 15 mg/kg > placebo, moins de douleur et de recours antalgique : 30 vs 65 % (Padda et al 1997) kétoprofène 2 mg/kg > placebo, moins de douleur et de recours antalgique, moins de vomissements. (Kokki et al 1999) adenoidectomie combinaison paracétamol + ibuprofène > paracétamol ou ibuprofène seul (Viitanen et 2003) Dans une situation ou la douleur est essentiellement une douleur provoquée au moment de la pose et ou la douleur résiduelle est peu importante le paracétamol est identique à un placebo En ophtalmo faible efficacité du paracétamol dans la 1° puisque antalgiques sup efficacité supérieure d ’un AINS dans la 2 ° avec épargne morphinique et diminution des NVPO Enfin pour les VG : Association plus efficace que paracétamol ou AINS seul, mais résultat obtenu seulement sur les doses antalgiques au domicile. Et sur ce critère pas de différence entre paracétamol et placebo.

En résumé ALR à chaque fois que possible AINS seul ou AINS + paracétamol avant la levée du bloc prises répétées pendant au moins 48 h (recommandations HAS) antalgique de secours En conclusion pour chir mineure ALR à chaque fois que la zone opérée correspond au territoire d’un tronc nerveux accesible combinaison AINS paracetamol ou AINS seul car, comme nous l’avons vu, les preuves de la supériorité du traitement combiné ne sont quand même pas très probantes pour l ’instant

Chirurgie intermédiaire ex : correction PBVE, malformations urogénitales, amygdalectomie, …. ALR en injection unique, cathéters (blocs périphériques) Si ALR impossible : morphine ou agoniste faible ? cas particulier de l’amygdalectomie La encore les techniques d’ALR sont très efficace mais j’aimerais cette fois vous l’illustrer Quand la chirurgie ne se prète pas à faire une ALR, la question est morphine ou agoniste Et puis je voudrais aborder la question de l’amygdalectomie

Malformations orthopédiques - PBVE plus fréquente des malformation du pied 1/500 naissances urgence fonctionnelle chirurgie corrective à l’âge de 1 à 2 ans - premiers pas caudale : injection unique n’améliore pas les scores de douleur et ne diminue pas la consommation d’opiacé sur les 8 premières heures postopératoires (Black et al Am J Orthop 2003) bloc sciatique poplité : analgésie > 8 h en injection unique (Tobias et al J Pediatr Orthop 1999) cathéter sciatique poplité (Dadure et al Anesth Analg 2003) Passons maintenant à la chirurgie intermédiaire Pied bot= n ’impose pas rééducation précoce et intensive la caudale en injection unique n’a pas de bénéfice en revanche un bloc sciatique distal à la bupivacaine 0.25 offre une analgésie de longue durée et la mise en place d’un cathéter est encore plus efficace

Chirurgie urologique basse caudale : clonidine ou fentanyl prolongent la durée du bloc jusqu’à 150 min, mais recours antalgique avant la 2° heure postopératoire chez 90 % des patients (Constant et al. 1998) cathéter épidural : analgésie d ’excellente qualité pendant 48 h, douleur absente à modérée chez 76 à 85 % des patients (Lejus et al 2001, Jilly et al 2002) analgésie systémique : morphine > tramadol sur les 6 premières heures postopératoires (Habre et al, dossier AMM) En chir urologique basse caudale un cathéter péridural douleur cotée à 0 ou 1 pdt 48 h Chez des patients qui n’ont pu bénéficié d’une ALR: morphine > agoniste faible

Tramadol vs morphine après chir abdominale ou urologique Habre et al. Congrès de l’IASP 2002 150 enfants âgés de 2 à 9 ans tramadol injectable dose titrée 1 à 2 mg/kg vs morphine titrée 0,1 à 0,2 mg/kg Re-médication 39 %, médiane 75 min 37 %, médiane 87 min Groupe tramadol Groupe morphine heures postop

Amygdalectomie DPO très intense pendant 48 h, diminue ensuite lentement sur 8 - 10 jours spasme musculaire douleurs référées (otalgie, douleurs cervicales) forte composante dynamique de douleur à la déglutition retentissement majeur sur l’hydratation et l’alimentation postopératoire infiltration AL = danger AINS majorent le saignement et le risque de reprise chirurgicale (Marret et al. Anesthesiology 2003) Quelles dont d’abord les particularités de la DPO après amygdalectomie La douleur est primitivement de siège pharyngé. Elle s’accompagne d’un spasme des muscles pharyngés Elle associe des irradiations à type d’otalgie et de douleurs cervicales La douleur a une forte composante inflammatoire. La gorge est rouge. Les loges amygdaliennes sont recouvertes d’un enduit blanc. Il existe une allodynie mécanique et thermique : le simple contact des aliments sur la muqueuse est douloureux, les aliments trop chauds sont mal tolérés Nous sommes privés de nos principales armes à visée antihyperalgésique

Efficacité limitée des protocoles antalgiques habituels essai randomisé, 80 enfants (6-15 ans) opérés en ambulatoire paracétamol - codéine oral à la demande systématique systématique + suivi infirmier observation 3 jours postopératoires Travail exemplaire de l ’équipe de Christine Miaskowski à la demande par les parents systématique toutes les 4H systématique toutes les 4H avec coaching infirmier au téléphone matin et soir scores de douleur au repos similaires scores de douleur à la déglution également similaires et très élevés dans les trois groupes au delà du résultat décevant au sujet de l’efficacité du coaching, cette étude montre surtout que l  ’association paracétamol codéine n’est pas suffisante puissque dans les 3 groupes 45 à 76 % des enfants ont une ENS > 3 aux différents temps de mesure conclusion : palier II insuffisant - palier III ENS > 3 : 45-76 % nausées : 35-48 % vomissements : 12-22% Sutters K et al. Pain 2004; 110: 49-55.

Amygdalectomie : agoniste faible ou morphine ? morphine 0,2 mg/kg IM = nalbuphine 0,3 mg/kg IM. scores de douleur et agitation similaires sur les 2 premières heures postopératoires (Krishnan et al 1985) nalbuphine 0.3 mg/kg > tramadol 3 mg/kg > placebo. scores de douleur plus faibles et moindre consommation antalgique de secours sur les 2 premières heures postopératoires (Van den Berg et al 1997) tramadol oral (2 mg/kg x 3 après dose iv) > paracétamol oral (15 mg/kg x 4 après dose iv) scores de douleur plus faibles, antalgiques de secours 25 vs 60 % (Pendeville et al 2000) 2 études limitées à la douleur postopératoire immédiate morphine = nalbuphine nalbuphine > tramadol 1 étude mieux construite tramadol en prise répétée mieux que paracétamol conclusion: au moins palier II

AINS sélectifs cox 2 Joshi et al. Anesth Analg 2003 essai randomisé, 66 enfants (3-11 ans) rofecoxib oral 1 mg/kg préop ou placebo dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI puis paracétamol codeine au domicile Adjuvants On dispose quand même d’une piste intéressante avec les nouveaux … Certes ces produits n’ont pas encore AMM ped Le rofecoxib était administré en préop. Pas de majoration du saignement et meme diminution non significative Bénnéfice antalgique modeste mais moins de fentanyl Diminution des nausées vomissements D’autres études sont nécessaires mais il s’agit de résultats préliminaires encourageants

Alerte Afssaps février 2005 Les études APPROVe¹ et APC² montrent une augmentation du risque d'effets indésirables cardiovasculaires, qui peut être considérée comme un effet de classe des coxibs. En conséquence, de nouvelles contre-indications, mises en garde et précautions d'emploi sont ajoutées aux résumés des caractéristiques produit (RCP) et aux notices de tous les coxibs, sachant que seuls sont commercialisés en France le célécoxib (Celebrex®) et le parécoxib (Dynastat®). Dorénavant, les coxibs sont contre-indiqués chez les patients présentant une maladie cardiaque (telle qu'une angine de poitrine, un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque) ou une maladie cérébro-vasculaire (antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire). En outre, les coxibs doivent être utilisés avec prudence par les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, tels qu'une hypertension, un taux de cholestérol élevé, un diabète ou un tabagisme. Enfin, en cas de traitement antiagrégant par l'aspirine, celui-ci ne doit pas être interrompu ; toutefois, il faut prendre en compte le risque d'une augmentation des effets indésirables gastro-intestinaux, lors de la prescription associée à un coxib. Dans ces deux dernières situations, l'intérêt de poursuivre un traitement par coxib plutôt que par anti-inflammatoire non stéroïdien conventionnel (AINS) doit être réévalué par le médecin prescripteur, au regard du bénéfice attendu et des caractéristiques individuelles du patient ; cette réévaluation du traitement ne nécessite cependant pas d'être réalisée en urgence. Le rapport bénéfice/risque de ses produits reste favorable sous réserve du respect de ces nouvelles conditions d'emploi. Après le retrait mondial du rofecoxib en septembre 2004, les coxibs encore sur le marché ont fait l’objet d’une alerte afssaps Ci si maladie avérée (coronarien, AVC) Précaution d ’emploi si Fdr ou si Tt antiagrégant par aspirine (remplacer aspirine + coxib par AINS conventionnel) développement interrompu

Kétamine après amygdalectomie Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003 essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans) kétamine prémédication IM (!) 0.1 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoire+diclofenac 2 mg/kg+paracétamol +rescue morphine bénéfices : douleurs à la déglutition (0 - 24 h) douleur au repos n recours morphine (12 vs 36 %) délai reprise des boissons et quantité des apports résultat isolé Autre adjuvant possible à visée antihyperalgésique : la kétamine Signaler im Résultat encourageant mais isolé

Kétamine après amygdalectomie O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003 essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans) kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine+Mg ou placebo fentanyl peropératoire+dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI Schéma d’administration différent bolus iv seul alors que im offrait une résorption lente sur une période plus longue Mais cette fois Difficile de conclure mais kétamine en dose unique reste une piste intéressante

En résumé Chirurgie intermédiaire blocs périphériques avec cathéter en orthopédie, ALR en injection unique ou pas d’ALR en chirurgie urologique place des agonistes faibles ? niveau de surveillance insuffisant amygdalectomie ? protocole actuel : dexaméthasone + paracétamol + morphine postopératoire En conclusion pour chir intermédiaire ALR avec cathéter en orthopédie et en chirurgie urologique Amygdalectomie doit faire l’objet prochainement d’une conférence d’experts

Chirurgie majeure ex : thoracotomie, chirurgie digestive haute, chirurgie orthopédique lourde ... ALR avec cathéter de réinjection morphine intrathécale morphine systémique PCA ou NCA adjuvants : AINS seul ou AINS + paracétamol (Sutters et al. Am J Orthop 1999) Je voudrais parler d’ALR avec cathéter de réinjection et en particulier de cathéters de péridurale qui trouvent ici leur meilleures indications pour faciliter la rééducation et accélérer les suites opératoires Je voudrais également parler de morphine sytémique Enfin en ce qui concerne les adjuvants c ’est un peu comme chez adulte seuls les AINS procurent épargne morphinique et diminution des effets secondaires

Pharmacocinetique des AL chez le nouveau-né et le jeune nourrisson diminution physiologique de l ’AAG chez le nouveau-né et le jeune nourrisson  augmentation de la fraction libre des AL métabolisme bupivacaine : 1/3 adulte à 1 mois, 2/3 adulte à 6 mois, comparable adulte à partir de 1 an (CYP3A4) métabolisme ropivacaine comparable à l ’adulte à partir de 3 ans (CYP1A2) Les AL utilisés dans le traitement de la DPO sont la ropi et la bupi. Ces AL sont fortement liés au protéine plasmatiques à plus de 95 %. 2 facteurs de toxicité systémique à pendre en compte 1 ° facteur : diminution physiologique de la concentration en alpha 1 glycoprotéine acide d ’où fraction libre augmentée 2 ° facteur : immaturité du métabolisme hépatique (phase I) Bupi : Activité microsomiale CYP3A4 très immature à la naissance, clearance intrinsèque = 1/3 adulte à 1 mois, 2/3 à 6 mois. Ropi CYP1A2 : clearance adulte à 3 ans Conclusion: Ropi pas nécessairement un meilleur choix chez le nourrisson, L Bupi en attente Mazoit & Dalens Clin Pharmacokinet 2004; 43:17-32

Analgésie continue par cathéter épidural AL de longue durée d’action : bupivacaine ou ropivacaine (hors AMM) faible concentration : 0.1% perfusion continue : 0.2 mg(ml)/kg/h + bolus patient 0.1 mg(ml)/kg (PR 30 min) ne pas dépasser 0.4 mg/kg/h ne pas dépasser 0.25 mg/kg/h avant l’âge de 1 an adjuvants : sufentanil 0.5 µg/ml morphine 10-20 µg/ml clonidine 0.5-1 µg/ml Accidents de toxicité systémique si débit de perfusion trop élevé 0.25 mg/kg/h pour la bupi

Surveillance cathéter épidural personnel formé (soins intensifs ?) médecin joignable à toute heure paramètres vitaux bloc moteur point d’entrée du cathéter zones d’appui (occiput, sacrum, talons…) apparition/majoration d’un bloc moteur doit faire évoquer : hématome ou abcès compressif migration cathéter surdosage Personnel formé Soins intensifs Hypotension et bloc moteur ne sont pas les bienvenus

Bonnes pratiques cliniques adhésion du patient et de la famille (meilleure analgésie et rééducation plus active, riques encourrus) fixation soigneuse validation du bon positionnement/fonctionnement avant la sortie de SSPI respect des doses maximales bloc moteur : tolérance 0 douleurs en dehors du territoire du bloc défaut d’analgésie n’est pas nécessairement synonyme de défaut d’extension du bloc Hypotension et bloc moteur ne sont pas les bienvenus

Expériences pédiatriques publiées Jylli et al Acta Anesthesiol Scand 2002;46:654-9 n = 518 (5 jours, 18 ans) bupivacaine 0.125%, pas d’opioide en 1° intention douleur absente ou modérée 76 % fuites et problèmes de cathéters = 41/95 interventions de l’équipe DPO, aucune complication sévère Lejus et al. Paediatr Anaesth 2001;31:327-32 n = 348 (2 jours, 18 ans) bupivacaine 0.1 à 0.2 %, fentanyl 0.2 µg/kg/h douleur absente ou modérée 86 % fuites et problèmes de cathéters = 4 %, aucune complication sévère

Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne Dalens et Tanguy. Spine 1988

Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne analgésie puissante pas d’autre morphinique postop facilitation de la rééducation (Dalens et al. Spine 1988) meilleure qualité d’analgésie que dans le groupe morphine systémique pas d’interférence avec le recueil des PES 2 enfants sur 40 ont nécessité une ventilation postop prolongée (Goodarzi et al. Paediatr Anaesth 1998) 25 µg/kg 20 µg/kg

Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne but : examiner les effets de 2 faibles doses de morphine intrathécale pour l’analgésie postopératoire après arthrodèse vertébrale postérieure 30 enfants, majoritairement scolioses idiopathiques 3 groupes : saline morphine it 2 µg/kg morphine it 5 µg/kg injection intrathécale à l’induction propofol, sufentanil, tracrium, monitorage des PES analgésie postopératoire par PCA morphine et paracétamol i.v. dans les 3 groupes Gall et al. Anesthesiology 2001

Niveaux de douleur postopératoire Gall et al. Anesthesiology 2001

Consommation cumulée PCA Gall et al. Anesthesiology 2001

Première demande antalgique 0.2 ± 0.1 h post-extubation 4.0 ± 1.3 h post-extubation 9.0 ± 4.6 h post-extubation Gall et al. Anesthesiology 2001

Morphine intrathécale 5 à 10 µg/kg chirurgie cardiaque, thoracique ou orthopédique majeure de durée supérieure à 2 heures âge > 5-6 ans pour relais optimal PCA SSPI ou USI pendant les 24 premières heures Pas plus de dépression respiratoire entre 4 et 12 mois que au-delà de 1 an Nichols Anesthesiology 1993

Morphine systémique métabolisme hépatique : activité UDP glucuronyl transferase comparable à l’adulte à partir de l’âge de 3 mois. (Olkkola KT, et al. Clin Pharmacokinet 1995) perfusion continue : 20 µg/kg/h + bolus infirmier 20 µg/kg, PR 30 min 1/2 dose avant 3 mois PCA chez l’enfant de plus de 6 ans (bolus 20 - 40 µg/kg, PR 6 min) Métabolisme hépatique (phase II) voie principale =glucuro conjugaison, +sulfoconjugaison et N demethylation activité UDP glucuronyl transferase (microsomale) niveau adulte à 3 mois Marge thérapeutique étroite et forte variabilité interindividuelle Cinétique lente (t1/2 40 min)

Surveillance morphine systémique personnel formé (soins intensifs sauf PCA) médecin joignable à toute heure paramètres vitaux échelle de sédation FR et signes d’obstruction des voies aériennes sup somnolence excessive est le premier signe de surdosage Personnel formé Soins intensifs Signes d’obstruction des voies aériennes sup o

Morphine PCA information et préparation du patient dès la consultation pré-anesthésique seul l’enfant à le droit d’actionner le bouton-poussoir traitement morphinique antérieur = perfusion continue (conversion oral/iv = 3/1) protocoles de traitement des effets secondaires

Traitement des effets secondaires Dépression respi déjà vu dans l ’étude réalisée à partir des incidents en SSPI (Muat Paediatr Anaesth 2004) 0.1 % chez les plus d ’un an (0.3 % chez +les jeunes) Prurit : pas de Tt préventif, curatif naloxone bolus voire perf continue si gène persiste malgré adaptation dose rétention : fréquente 60-70 % si fortes doses, traitement préventif sondage vésical ? Pas plus de 24-48 h nausées vomissements : fréquent également multifactoriel en postop traitement préventif droperidol mélangé à la morphine constipation quasi constante accélératuer de transit Lloyd Thomas et al. Paediatr Anaesth 1995

Conclusion Optimisation de l’analgésie postopératoire protocoles de traitement adaptés au niveau local de surveillance prise en charge proactive et multimodale associant antalgiques classiques et antihyperalgésiques évaluation systématique de la DPO et implémentation immédiate du traitement en cas d’accès douloureux effort continu d’organisation et de formation des équipes de soins Pour finalement mise à disposition de techniques d’analgésie éprouvées, à disposition du plus grand nombre

Prévention des NV induits par la morphine systémique droperidol : bolus 1.25 mg (20µg/kg) puis 2.5 mg pour 50 mg de morphine PCA Sharma et al. Br J Anaesth 1993;71:435-6 ondansetron (hors AMM) : bolus 4 mg puis 8 mg dans la seringue de PCA Alexander et al. Anaesthesia 1995;50:1086-8 scopolamine (patch) Doyle et al. Br J Anaesth 1994;72:72-76 naloxone analgésie multimodale avec un AINS

NVPO et dose de morphine Marret et al. Anesthesiology 2005; 102: 1249-60