Prise en charge transfusionnelle des polytraumatisés Dr Franck Lagneau Service d’anesthésie-réanimation-SAMU-SMUR Hôpital Henri-Mondor Créteil (94)

Quelques règles de base… État de choc = choc hémorragique Traitement salvateur = traitement de la lésion hémorragique Objectif prioritaire = assurer la survie jusqu’au contrôle de la lésion hémorragique Pression de perfusion Remplissage vasculaire (voies veineuses, solutés) Catécholamines TaO2/DO2 ≥ 1 Oxygénothérapie, ventilation mécanique, baisse de la DO2 Transfusion de CGR Objectifs « secondaires » = limiter les facteurs de majoration du saignement Fixer un objectif de PAM Lutter contre l’hypothermie Limiter les conséquences de l’hémodilution (PFC, CPA, fibrinogène) Traiter une CIVD ou une fibrinolyse (PFC, ATIII, fibrinogène) Impératif éthique et économique = pas de perte de PSL

Quelques règles de base… Hémostase initiale Abords veineux Solutés de remplissage Utilisation des catécholamines Objectif de PAM Objectif de Sa02 Diagnostic probabiliste de la lésion en cause Coordination du processus global de prise en charge

Situation critique Situation rare mais grave Contexte d’extrême urgence Principes médicaux simples mais efficaces Processus complexe Ressources humaines et matérielles limitées Contexte local Coexistence de multiples « sous-processus »

Prise en charge initiale du polytraumatisé SAMU PSL CRS EFS PSL Recommandations générales de bonne pratique Élaboration locale des procédures Prise en charge HD douleur Prise en charge préhospitalière Prise en charge intrahospitalière Abord trachéal Abord vasculaire Protection cérébrale

Complexité du processus… Transfusion Patient polytraumatisé Médecine Autres patients Mise en condition Transfusion Patient transportable Médecine Intervenants multiples Fonctions vitales Accueil Interventions chirurgicales SMUR Patient hospitalisé Médecine Imagerie Pompiers Transfusion SAMU Imagerie Police Patient stabilisé Interventions chirurgicales Centre hospitalier Patient traité

Optimisation du processus Situation rare → situation fréquente Mise à disposition de référentiels externes Élaboration de référentiels internes Réflexion sur l’optimisation de l’organisation locale de la prise en charge Élaboration de procédures Anticipation, simulation, évaluation

plan État des lieux de la prise en charge transfusionnelle initiale des PT en France Analyse des référentiels externes Mise en application pratique

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures Groupe PSL/PT – SFAR – EFS Objectifs État des lieux sur l’organisation des établissements de soins (ES) accueillant des polytraumatisés (PT) en France État des lieux sur la pratique transfusionnelle Analyse des dysfonctionnements Méthode Enquête postale Analyse prospective de dossiers

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures Groupe PSL/PT – SFAR – EFS 372 ES ont reçu ≥ 1 PT au cours de l’année 2001 (médiane [min-max] = 20 [1-500]) Taux de réponse : 116/372 (32%) CHU 22%, CHG 70%, PSPH 6%, ES privés 2% Accueil aux urgences 45%, dans un site spécifique 47%, en SSPI 5%, en réanimation 3% Médecin responsable : urgentiste 50%, anesthésiste 45%, réanimateur médical ou chirurgien 5%

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures Groupe PSL/PT – SFAR – EFS Appareil de mesure délocalisée de l’Hb 80%, de l’hémostase 14% Site EFS de distribution au sein de l’ES 35%, dépôt d’attribution 50%, dépôt d’urgence seul 15% Approvisionnement des dépôts quotidien 46%, hebdomadaire 24%, bi-hebdomadaire 11%, à la demande 16%

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures Groupe PSL/PT – SFAR – EFS Communication entre clinicien et hémobiologiste par téléphone 61%, par bip 16%, par portable 23% Fax disponible dans 60% des cas Procédure d’urgence vitale disponible dans 92% des cas Délai moyen d’obtention des PSL en UV: 10 à 60 minutes Procédures différentes pour le jour et pour la nuit dans 24% des ES

Organisation de la distribution des PSL en France Degré d’urgence UVI UV UVR NU Besoins du patient UVI < 15 min – CGR O – PFC AB UV < 30 min UVR < 3 h Établissement de soin Dépôt d’attribution nominative + UV Dépôt UVI Site de distribution EFS Distribution des PSL EFS régional (14 + 4) EFS siège

Délais d’obtention des résultats d’examens et des PSL Groupe Rhésus RAI NFS Plaquettes Hémostase Décongélation des PFC Obtention des plaquettes 15 minutes 60 minutes 40 minutes 30 minutes variable

Organisation de la distribution des PSL en France Urgence vitale immédiate Délai de distribution < 15 min Délivrance des PSL en l’absence de documents immuno-hématologiques (DIH) (groupe, RAI) CGR : O Rh-1 Kell-1 ou O Rh-1 (-3 ; -4) Kell-1 CGR : O Rh- Kell- ou O Rh- (E- ; c-) Kell- PFC groupe AB Demande notifiant l’UVI Apport de tubes pour DIH dès que possible

Organisation de la distribution des PSL en France Urgence vitale Délai de distribution < 30 min Délivrance des PSL en l’absence de recherche de RAI CGR isogroupe PFC isogroupe Demande notifiant l’UV Apport de tubes pour recherche de RAI dès que possible

Organisation de la distribution des PSL en France Urgence vitale relative Délai de distribution < 3 heures Délivrance des PSL en présence de l’ensemble des DIH CGR isogroupe compatibilisés si RAI+ PFC isogroupe Demande notifiant l’UVR

Prise en charge transfusionnelle des PT au cours des 24 premières heures Groupe PSL/PT – SFAR – EFS 537 dossiers analysés Sexe ratio H/F 3/1, âge 39±17 ans 3,5% des patients ont été transfusés en préhospitalier, 45% l’ont été au cours des 24 premières heures Mortalité à 24 heures 8,5% (par choc hémorragique dans 80% des cas) Une seule prescription dans 50% des cas 1ère prescription En UVI dans 40% des cas CGR 94%, PFC 30%, CPA 3% Nombre de CGR: 3,2±1,3 Consommation totale: CGR 1686, PFC 970, CPA 134 44 PSL détruits

Conclusions préliminaires La transfusion concerne la moitié des PT au cours des 24 premières heures La transfusion préhospitalière reste exceptionnelle Elle concerne essentiellement les CGR et les PFC Le nombre de PSL détruits est faible mais reste non nul

Ne pas confondre extrême urgence et extrême précipitation… Anticiper ne veut pas dire sur-commander Le respect de la chaîne du froid pour les CGR s’applique même dans l’urgence Les objectifs thérapeutiques doivent être réfléchis au cas par cas

Août 2002

Objectifs transfusionnels Hb = 7 g/dL PQ = 50 000 / mm3 TP > 40% Éléments de réflexion Terrain Délai de contrôle de la lésion hémorragique geste nécessaire contraintes géographiques disponibilité du plateau technique saignement diffus… Délai d’obtention des résultats des examens biologiques Lésions associées (TC, trauma du rachis)

Élaboration de procédures locales Choix du lieu de stockage des PSL Mise à disposition d’appareils de biologie délocalisée Objectifs thérapeutiques définis pour les situations les plus fréquentes Communication entre les différents intervenants Attribution d’un rôle à chacun, coordonnateur Réévaluation permanente de la situation et adaptation Mise en place et suivi d’indicateurs

Conclusion Situation fréquente Pronostic vital engagé Urgence extrême Contraintes éthiques, médico-légales et économiques Sous-processus d’un processus extrêmement complexe Multiples intervenants Référentiel externe peu précis Organisation spécifique à chaque région et à chaque structure