SERVICE DE CHIRURGIE VI SC ÉRALE, AILE III , CHU IBN ROCHD Diverticulose sigmoïdienne compliquée d´une fistule sigmoïdo-vésicale: à propos d´un cas et revue de la littérature. A.ZOUHAIR; D.ERRGUIBI; R. BOUFETTAL; S.R.EL JAI; F. CHEHAB SERVICE DE CHIRURGIE VI SC ÉRALE, AILE III , CHU IBN ROCHD

Introduction: Objectifs : La diverticulose colique est une affection souvent asymptomatique, dont seule la survenue de complications permet de parler de maladie diverticulaire du colon. Par ailleurs, la fistule diverticulaire est la conséquence du drainage spontané d´un abcès dans une cavité anatomique adjacente. Nous rapportons ainsi le cas d´un patient ayant eu une diverticulose colique compliquée d´une fistule sigmoïdo-vésicale. Objectifs : Le but de notre travail est de rapporter une observation à travers laquelle on va discuter les difficultés diagnostiques et thérapeutiques de cette complication.

Observation: Nous rapportons le cas d'un patient âgé de 41ans, appendicectomisé 5 ans auparavant, qui avait présenté 3 mois avant son admission une fécalurie associé à des brulures mictionnelles, sans dysurie, ni trouble de transit, ni autres signes associés, le tout évoluant dans un contexte de conservation de l´état général. A l'examen, abdomen était souple sans masse palpable et le toucher rectal était sans particularité. La coloscopie avait objectivé deux orifices coliques sigmoïdiens, évoquant une fistule colo-vésicale ou diverticulose, une colite ulcérative ou une maladie inflammatoire ou réactionnelle. L´examen anatomopathologique des biopsies était en faveur de remaniements inflammatoire coliques chronique en poussés aigue, sans signes de spécificité ou de malignité. la TDM abdomino-pelvienne avec opacification par voie basse, était en faveur d'une sigmoïdite associé à un épaississement localisé de la paroi vésicale au contact qui est siège de bulle d´air, sans passage de produit de contraste en intra-vésical ( voir figure1 et 2). L´intervention avait consisté en une déconnexion d´une fistule sigmoïdo-vésicale associé à une résection sigmoïdienne segmentaire, la fermeture de la brèche vésicale, anastomose colo-colique termino- terminale et une iléostomie de protection .A l´exploration, présence d´un magma inflammatoire entre la boucle sigmoïdienne et la face postérieure gauche de la vessie. Les suites postopératoires étaient simples, la sonde vésicale était retiré au 10ème jours post- opératoire. L´examen anatomopathologique de la pièce opératoire avait révélé des remaniements inflammatoire avec un tissu de granulation s´étendant dans l´épaisseur de la paroi colique et absence de lésion tumorale.

Discussion : Les fistules représentent 5 à 9% des indications chirurgicales pour diverticulite sigmoïdienne compliquée, de 65 à 79% des fistules colo-vésicales sont d'origine diverticulaire .   Les fistules peuvent concerner tous les organes de voisinage : vessie, intestin grêle, vagin, utérus. Les fistules colo-vésicales représentent plus de50 % des cas .   Les fistules peuvent donner l'apparence d'une guérison clinique tant que ne se manifestent pas les signes spécifiques de la fistule.   En dépit des signes cliniques évocateurs du diagnostic (pneumaturie, fécalurie), le trajet fistuleux n'est objectivé en préopératoire que dans moins de la moitié des cas .   La TDM montre la présence d'un niveau aérique dans la vessie (en l'absence de sondage vésical), et constitue l'examen diagnostique de référence En dépit de la fistule, un traitement par résection-anastomose en un temps peut être réalisé près de 9 fois sur 10, et seule l'ouverture peropératoire d'un abcès dans le trajet fistuleux peut conduire soit à protéger l'anastomose par une stomie temporaire, soit à réaliser une intervention de Hartmann.   Le côté vésical de la fistule n'est plus identifiable et ne justifie aucun geste spécifique dans plus de la moitié des cas. Le drainage vésical laissé en place pendant 7 jours est un rituel dont l'utilité n'a pas été scientifiquement démontrée.

Conclusion : Le traitement des fistules colo-vésicale sur diverticulose colique, est le plus souvent électif à distance de la poussé inflammatoire initiale. Quelques dizaines de cas de fistules internes associées à la diverticulite sigmoïdienne sont traitées par laparoscopie ont été publiés avec un taux de conversion en laparotomie pour échec d'un peu plus de 10 % .