A. Jacquerye, C. Thayse, L. El Hiki Association Francophone des Médecins Chefs Sixième cycle de formation interuniversitaire 20-21 mai 2005 Les itinéraires cliniques le modèle des 4 A HOPITAL radio Urgences service A. Jacquerye, C. Thayse, L. El Hiki Cellule « Trajets Cliniques" - Hôpital Erasme (e-mail : ajaquery@ulb.ac.be)

PLAN DE L'EXPOSE Introduction II. Méthodologie classique III. Notre méthodologie IV. En pratique V. Intérêts des itinéraires cliniques VI. Facteurs de réussite VII. Les enjeux

I. INTRODUCTION

Le problème : un cas OPERATION A CŒUR OUVERT AZ Utrecht : durée de séjour 8 à 10 jours 5 services > 100 de collaborateurs 18 disciplines (CZV-KULeuven, 2003) « Comment réussir ce parcours avec succès ?»

Définition de l’itinéraire clinique Un ensemble de méthodes et outils pour mettre d ’accord les membres d ’une équipe pluridisciplinaire et interprofessionnelle sur les tâches à accomplir pour le parcours d’une population spécifique de patients.

L’itinéraire clinique est basé sur : Une démarche d’anticipation et de prescription à l’avance des soins que les patients requièrent selon leur classification diagnostique spécifique La comparaison entre l’état de santé réel et l’état attendu

Itinéraire clinique quand est-ce que cela a commencé? Appel à projet du MSP sur les trajets cliniques en chirurgie Sept 2003 Etude pilote sur les Césariennes programmées Octobre 2004 Etude pilote en chirurgie thoracique

Itinéraire clinique : opportunité pour les organismes assureurs Réduire les coûts solution Reconfigurer l’itinéraire clinique de manière optimale

II. METHODOLOGIE CLASSIQUE

Phase d’expérimentation Méthodologie MSP 1 Phase initiale Phase d’analyse 2 Phase de production 3 Phase d’expérimentation 4 Phase d’évaluation 5

Outil : logigramme G.Maguerez, 2001 Accueil aux urgences Arrivée à l ’hôpital Parking de la voiture Installation dans le box Prise des constantes Examen par l ’externe Examen par l ’interne Prise de sang autres examens Transport à la radio Installation dans la chambre Accueil dans le service Transport vers service Discussion avec médecin Transport au box Réalisation de la radio Adaptation du traitement Contre-visite du médecin Dossier et pancarte Surveillance du traitement Mise en place du traitement Examen par médecin Surveillance de la nuit Prise en charge par l ’équipe du matin début Fin Outil : logigramme G.Maguerez, 2001

Clinical pathway template KUL, 2003

Le Plan de cheminement clinique - PTH (catégories) Charting by exception (CBE) Expliquer la façon de consigner les notes : * = utiliser les notes si arrive un écart important ex : urgence cardiaque – complication imprévu - JSN = les petits carreaux, Guide élaboré pour compléter les notes – Importance car changement majeur – Coexistence des 2 modes d’annotation : mode traditionnel et mode du SS puis maitenant Le mode traditionnel a évolué vers du CBE Beaudin C, Grenier R, Université de Montréal, juin 2004

III. NOTRE METHODOLOGIE

Effet mode au détriment de la pérennisation Les Programmes Qualité dans les hôpitaux Pourquoi est-ce si difficile ? Orientation métier au détriment de la transversalité Zooming pointu au détriment d’un regard systémique de l’organisation Effet mode au détriment de la pérennisation

Le challenge de la Cellulle Trajet Clinique à l’HE Intégrer la complexité Prôner l’approche processus Préserver la liberté thérapeutique Pour une meilleure efficience organisationnelle

Objectifs de la Cellulle Trajet Clinique à l’HE Améliorer la performance de l’itinéraire clinique en : facilitant le travail de l’acteur suivant dans un esprit constructif permettant une prise en charge du patient encore plus professionnelle garantissant une sécurité et une gestion des risques Et ce, en intégrant l’expertise de tout un chacun

Les limites de la cellule « Trajet clinique » Postulat de Deming (Out of crisis, 1986) : 85% des dysfonctionnements proviennent des facteurs organisationnels 15% des dysfonctionnements proviennent des défauts de compétences professionnelles Loi de Pareto : 20/80 20% des facteurs génèrent 80% des dysfonctionnements Notre postulat : Les dysfonctionnements sont générés au niveau des interfaces Priorité accordée à l’amélioration de l’organisation en support de l’acte de soins (EBM) qui relève du Know How des professionnels

Épisode de soins Séjour hospitalier Suivi communautaire Préadmission Nous entendons par épisode de soins une période de temps durant laquelle un patient et sa famille bénéficient de soins et de services pour un problème de santé. Elle peut être limitée au séjour hospitalier. C’est le cas pour des patients nécessitant des soins chirurgicaux aigus. Mais au fur et à mesure qu’un réseau structuré est mis en place, le ou les séjours hospitaliers ne constituent, chaque fois, qu’un moment de l’épisode de soins. Le SS communautaire se poursuit durant une période de temps relativement plus longue. L’objectif est alors de réduire la fréquence des réhospitalisations et des visites aux urgences et d’améliorer la qualité de vie des patients et de leurs proches. Suivi communautaire Préadmission Admission Sortie

Hm hm hm, par quoi commencer ?

Pour une population spécifique Analyse des différentes logiques La logique des patients La logique du personnel soignant : médical,infirmier et paramédical La logique administrative et financière Recherche de pertinence, cohérence et harmonie

Un itinéraire clinique : différents trajets... Trajet patients TM TP Trajet infirmier TN TI Trajet d ’information TA Trajet médical Trajet administratif

Un itinéraire clinique, conciliation des différents trajets TP TA TM TI TN

Notre méthodologie 1- Cartographie de l’itinéraire existant pour une pathologie 2- Analyse critique de l’itinéraire 3- Monitoring de l’itinéraire par des indicateurs 4- Pérennisation de l’itinéraire clinique

Notre méthodologie : Modèle des 4A© 1- Partir de l'existant : observation des activités inhérentes aux différents trajets Activity Based Observation (ABO) 2- Analyse critique de l'existant : Activity Based Analysis (ABA) 3- Mesure et monitoring par indicateurs Activity Based Measurements (ABME) 4- Pérennisation de l’itinéraire clinique Activity Based Management (ABMA)

1-Activity Based Observation ABO© Relevé de toutes les activités menées par chaque agent en rapport avec le IC Relevé des écarts vécus et des adaptations spontanées  Re-découverte de l'intelligence cachée… Intelligence et valeurs collectives

1-Activity Based Observation ABO© (suite) Syndrome des RE (retéléphoner,redemander, refaire le pansement etc.) Incohérences des interfaces Malaises exprimés en faits Conflits exprimés en faits

2-Activity Based Analysis ABA© pour une amélioration de l’itinéraire Reconstruction du processus Analyse critique des processus Qu’est-ce qui est fait ? Pourquoi ? Que peut-on faire d’autre ? Qu’est-ce qui devrait être fait ? Comment est-ce fait ? Pourquoi de cette façon ? De quelle autre façon peut-on le faire ? Comment est-ce que ça devrait être fait ? Quand est-ce fait ? Pourquoi à ce moment ? A quel autre moment peut-on le faire ? Quand est-ce que ça devrait être fait ? Où est-ce fait ? Pourquoi à cet endroit ? A quel autre endroit peut-on le faire ? Où est-ce que ça devrait être fait ? Qui le fait ? Pourquoi cette personne ? Qui d’autre peut le faire ? Qui devrait le faire ?

2-Activity Based Analysis ABA© (suite) pour une amélioration de l’itinéraire Reconfiguration de l’itinéraire Identification des activités susceptibles de perturber le fonctionnement optimal de l’itinéraire Les surveiller par des indicateurs

3- Activity Based Measurements ABME© Baliser l’itinéraire par des indicateurs construits par les acteurs eux-mêmes Hiérarchiser les indicateurs par importance Mesurer par les indicateurs clés

3- Activity Based Measurements ABME© (suite) ind4 ind5 ind2 ind3 ind1 Indicateur clé Indicateur clé

3- Activity Based Measurements ABME© Pour maîtriser le pilotage et les outcomes : batterie des indicateurs clés pour le terrain et la direction - Indicateurs organisationnels - Indicateurs de gestion des risques - Indicateurs satisfaction patients - Indicateurs satisfaction équipe - Indicateurs financiers TABLEAU DE BORD

4-Activity Based Management ABMA© D’un management de l’urgence vers un management anticipatif Conception d’une méthode de gestion intégrée de l’itinéraire visant à pérenniser la démarche par : l’appropriation des itinéraires cliniques par les acteurs du terrain et par les décideurs l’intégration de l’itinéraire clinique dans la pratique quotidienne

IV. EN PRATIQUE

Et si un trajet devient deux… Avant l’hospitalisation Pendant l’hospitalisation Après l’hospitalisation Chemin des mamans Chemin clinique Chemin des BB

la Voix des Mamans : qualité perçue La logique patient : la Voix des Mamans : qualité perçue Via une interview personnalisée durant son séjour, le conseiller TC relève les attentes de chaque patiente (n=40) concernant les prestations de soins/services à travers son passage par les différentes étapes du chemin clinique.

La Voix des Mamans : attentes personnalisées La veille, j’ai mis l’anesthésiste au courant de mes allergies mais j’ai préféré réinformer celui du jour Nous ne savions pas le prix du lit pour le papa La visite du pédiatre au J0 dans ma chambre m’aurait + rassurée J’aurais aimé recevoir un courrier de confirmation de RV d’admission J’aurais voulu venir plus tard le dimanche Je voudrais tant que mon BB reste sur mon ventre 1’ après la naissance

La Voix des Mamans : qualité perçue Which one Is mine?

L’itinéraire clinique de la patiente césarisée Avant l’hospitalisation Pendant l’hospitalisation Consultations Réservation Admission Maternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Dernière consultation Réservation J-X Inscription Accueil Accueil J-1 Inscription Explications Installation Examens préopératoires Préparation Opération J=0 Maman Bébé Soins bébé Vérification de l’état de la patiente Repos J=1-6 Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère

La Voix des Mamans Manque d’informations sur : Césarienne programmée Pendant l’hospitalisation Avant l’hospitalisation J-X J-1 J=0 J=1-6 Consultations Réservation Admission Maternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Dernière consultation Inscription Acueil Explications Installation Examen préopératoire Soins bébé Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère Préparation Opération Maman Bébé Vérification de l’état de la patiente Repos Préparation Opération Manque d’informations sur : Césarienne programmée Séances d’info maman/papa Info sur internet Consultation prénatale chez l’accoucheuse/la psychologue Démarches administratives

La Voix des Mamans La Voix des Mamans La Voix des Mamans Pendant l’hospitalisation Avant l’hospitalisation J-X J-1 J=0 J=1-6 Consultations Réservation Admission Maternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Dernière consultation Inscription Acueil Explications Installation Examen préopératoire Soins bébé Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère Préparation Opération Maman Bébé Vérification de l’état de la patiente Repos Chambre privée fait défaut

La Voix des Mamans Hygiène et propreté des chambres Pendant l’hospitalisation Avant l’hospitalisation J-X J-1 J=0 J=1-6 Consultations Réservation Admission Maternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Dernière consultation Inscription Acueil Explications Installation Examen préopératoire Soins bébé Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère Préparation Opération Maman Bébé Vérification de l’état de la patiente Repos Hygiène et propreté des chambres Repas (porc, diabète..) Chambres inadaptées aux patientes handicapées (polio)

Le chemin des attentes Avant l’hospitalisation Réservation bbgd hd jeik Avant l’hospitalisation Pendant l’hospitalisation Admission Maternité Quartier opératoire Salle de réveil Néonatal Consultations Dernière consultation Inscription Réservation J-X Acueil Inscription Explications Installation Examen préopératoire Préparation J-1 Opération J=0 Maman Bébé Soins bébé Vérification de l’état de la patiente Repos J=1-6 Retour bébé Soins bébé/maman Education de la mère

Brochure Recherche de solutions Interviews personnalisées des mamans Mieux cibler les attentes des mamans Information administrative organisationelle Clinique Brochure

Contenu de la Brochure Brochure : réponse aux questions posées fréquemment par les mamans Quel jour et à quelle heure la patiente arrive à l’Erasme ? Les informations concernant l’hôtellerie Avant la césarienne, qui, quoi, comment ? Le jour de la césarienne, qui, quoi, comment ? Suite d’une césarienne Accoucheuse/gynécologue/kinésithérapeute/pédiatre Les examens sanguins La veille ou le jour de la sortie L’heure de la sortie

V. INTERETS DE LA DEMARCHE DES ITINERAIRES CLINIQUES

Programme Q selon les référentiels reconnus Institution Programme Q selon les référentiels reconnus ETAPE 1 Auto-évaluation ETAPE 2 Validation ou non de l'auto-évaluation par une évaluation externe ETAPE 3 Programme d'amélioration Garantie de sécurité et de qualité des soins

L'étude de l’itinéraire clinique Démarche permettant de réunir les personnes attachées aux  services et aux  fonctions  Le changement se produit alors de lui-même au sein même de ces groupes Complémentarité et synergie pour résoudre les problèmes Améliorer la qualité des soins et des services

Itinéraires cliniques Par département Itinéraires cliniques ETAPE 1 - 3 Auto-évaluation systématique Auto-amélioration intégrée Garantie de sécurité et de qualité des soins intégrée

Itinéraires cliniques Itinéraire clinique et gestion des risques : y-a-t-il un point commun ? Gestion des risques Itinéraires cliniques

Approche systémique des risques Modèle de REASON Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient Précurseurs psychologiques Procédures Encadrement Management général Protections, défenses Formation Équipements Incident Accident Evénement Erreurs latentes Erreurs patentes Dr Vincent Mounic. Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé, 2004

Les accidents liés au "système" Les accidents ne surviennent pas par hasard Plusieurs défaillances du système sont généralement en cause Dans l’aviation par exemple, un accident est lié à 3 ou 4 facteurs causaux en moyenne (Dr Jean Petit, CHU Rouen, 2004)

AIR France – ORLY – 1er FEVRIER 2005 Hôtesse AIR France, 2 enfants Chute mortelle à partir d'un escalier mobile d'embarquement  Employé n'aurait pas suivi les procédures de sécurité avant tout déplacement de l'escalier Mise à pied à titre conservatoire de l'agent présumé responsable de l'accident Mouvement de grève à AIR FRANCE

AIR France – ORLY – 1er FEVRIER 2005 Equipement Agent escalier mobile Air hôtesse Management Encadrement Agent escalier mobile (rétroviseur voiture défectueux) (Suppression de personnel) (Retard dans la sortie de l'avion) (Manquements graves) (12 accidents de passerelle en 5 ans) (Ignorance de la présence de l'air hôtesse) (Alarme éteinte) Incident Accident Événement Erreurs latentes Erreurs patentes

Itinéraire clinique et le Modèle de REASON : y a-t-il un point commun? Outcomes Oui, les composantes du processus: Sources possibles de risque

Implication du management dans les IC Incident Accident Évènement Management général Procédures Équipements Formation Encadrement Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient Protections, défenses Précurseurs psychologiques Erreurs latentes Erreurs patentes

The "Swiss cheese" and the Clinical Pathways No more hazards Ideal Clinical Pathway Clinical Pathway Based on Activity Observation (ABO) © Potential losses (people and assets) Adapté à partir de “Managing the Risks of Organizational Accidents,” James Reason

« KEEP SWISS CHEESE OUT OF HOSPITALS ! »

Les itinéraires cliniques : la collaboration interprofessionnelle indispensable La porte est alors ouverte non seulement à une franche collaboration interprofessionnelle, mais aussi à une véritable collaboration avec différentes organisations interdépendantes, basée sur des ententes de continuité de soins et services et sur des principes d’efficience.

Les itinéraires cliniques : les apports en synthèse 1- Management anticipatif plutôt qu’un management de l’urgence 2- Intégration de la gestion de risques a priori 3- Modification des Know Hows cliniques des acteurs induite par l’appropriation de la démarche IC 4- Téléscopage du cycle qualité 5- Décloisonnement et collaboration 6- Réponse à la complexité hospitalière

VI. FACTEURS DE REUSSITE

Engagement de la direction Extrait du Lennik Street de mai-juin 2004 Quelles sont vos priorités et objectifs à court et moyen termes ? Pr J-P. Van Vooren : « Promouvoir la notion de parcours de soin,… Il faut passer d’un stade où les décisions sont prises dans l’urgence, à celui où elles sont anticipées,… Il nous faut piloter des projets plutôt que subir les évènements. »

Equipe méthodologique Les conseillers Expertise des outils de qualité Ecoute du terrain Neutralité absolue (absence de jugement) Leur statut Au niveau interne Position staff Direction Médicale Au niveau externe Consultance

Travail de patience

Clés du succès du suivi systématique Potentiel d’amélioration de la durée de séjour et de la qualité des soins Potentiel de réduction des coûts Une volonté de réel partenariat interprofessionnel La participation des intervenants clés, incluant le patient et sa famille (Beaudin C, Grenier R, Université de Montréal, juin 2004) Le succès du SSP repose sur: Potentiel d’amélioration de la durée de séjour et de la qualité des soins Potentiel de réduction des coûts Une volonté de réel de partenariat interprofessionnel La participation des intervenants clés, incluant le patient et sa famille

VII. LES ENJEUX

Le IC : un nouvel outil de gestion ? Démarche systémique Place de l’itinéraire clinique : dans la gestion des risques dans les outils existants RCM/RIM/AEP