Hémorragies Digestives IFSI décembre 2009 D. Labarrière service d’Hépato-Gastro, CHR Orléans

Les signes d’une hémorragie digestive Hématémèse Vomissement de sang rouge ou noir   hémoptysie ni épistaxis déglutie Méléna (mœléna) émission de sang noir, digéré   charbon, fer Rectorragies, anorragies Émission de sang rouge Anémie « ferriprive »

Sémiologie et orientation topographique Localisation « haute » Hématémèse, méléna, (anémie) Localisation « basse » Rectorragies, anémie, (méléna)

Conduite à tenir Toute hémorragie digestive doit être considérée comme une urgence… Évaluer la perte sanguine Restaurer / préserver l’oxygénation tissulaire Diagnostiquer et traiter la cause de l’hémorragie

Evaluer la perte (1) Interroger Signes cliniques Circonstances, horaire, abondance de l’extériorisation Retentissement clinique: malaise (spontané, changement de position, effort de défécation) Douleur thoracique, dyspnée Facteur aggravant : anti-coagulants et anti-agrégants plaquettaires Signes cliniques Pâleur Marbrures, sueurs, troubles de la conscience… Collapsus, État de choc (FC puis  TA)

Evaluer la perte (2) Bilan biologique Bilan radiologique ECG NFS plaquettes en urgence, + au besoin : Hemocue°, Hématocrite … Bilan pré-transfusionnel urgent Coagulation – créatinine / ionogramme enzymes cardiaques Bilan radiologique RP (inhalation ? Cardiopathie ?…) ASP (occlusion ?, perforation ?) ECG (Troubles de la repolarisation ?…)

Restaurer / préserver l’oxygénation tissulaire Hématose  Fi 02 => oxygène Restaurer la perte de GR => Transfusion Hémodynamique Surveillance hémodynamique / diurèse Restauration tensionnelle: compensation volumique Perfusion Comment ? : 2 voies veineuses périphériques (+/- VVC) Quoi ? : solutés simples, et si collapsus : macromolécules Transfusion Indication : choc, hémorragie active, mauvaise tolérance Quoi ? : si extrême urgence CG groupe O Rh nég, sinon CG isogroupe isoRh, le plus souvent phénotypés Combien ? : 1 CG remonte l’Hb de  + 1g/dl.  ANTICIPER les pertes ! Amines vaso-actives : = vasoconstriction périphérique + stimulation cardiaque

Compenser les autres troubles … Corriger les désordres hydro-électrolytiques  Hypo Ca2+ si transfusions massives Corriger les troubles de la coagulation Transfusion de plasma frais Transfusion de plaquettes Antibio-prophylaxie +++ Si valvulopathie, prothèse vasculaire Si cirrhose (notamment avec ascite) Soulager les éventuelles douleurs

Diagnostic & traitement Orientation étiologique : selon La nature de l’hémorragie Le terrain (prises médicamenteuses…) Les signes d’accompagnement (douleurs…) NB  [ SNG, bandelette, Hémocult° …] Les examens complémentaires L’endoscopie Haute (FOGD, entéroscopie, vidéocapsule) ou Basse (recto-sigmoïdoscopie et anuscopie, coloscopie, entéroscopie basse) La radiologie Entéro-scanner, entéro-IRM et colo-scanner Artériographie digestive Transit du grêle ( La scintigraphie aux hématies marquées )

Hémorragies digestive hautes Etiologies principales Ulcère et maladie peptique (œsophagite) Hypertension portale Tumeurs Anomalies vasculaires Diagnostic FOGD de 1ère intention Précautions / conditions : +/- précédée d’un lavage gastrique (hémorragie active) Bonne oxygénation tissulaire / hémodynamique Patient non agité Au besoin : intubation / ventilation

Ulcères

Varices oesophagiennes

Hémorragies digestives basses Etiologie Colites Inflammatoires (Crohn, RCH) Ischémiques + ulcère solitaire du rectum Infectieuses (Yersinia, Campylobacter, CMV, Entamoeba…) Iatrogènes médicamenteuses (AINS…) + ulcération thermométrique Diverticules (surtout si prise d’anti-inflammatoires) Tumeurs Polypes Cancers / lymphomes Anomalies vasculaires Angiodysplasies Pathologie hémorroïdaire

Polypes sessiles Polype pédiculé

Tumeurs

Diverticules Colite ulcérée

Hémorragies du grêle Etilologies Diverticule de Meckel Anomalies vasculaires Angiodysplasies entéropathie Inflammatoire (Crohn) Ischémique : l’infarctus mésentérique Iatrogènes médicamenteuse (AINS : ulcérations/ sténoses) Autres : infectieuse et parasitaire (Aguillule, Ankylostome, Ténia, Giardia…), Ulcéreuse (jéjuno-iléite) Tumeurs Lymphomes (polypes & cancers )

Hémostase endoscopique Sclérose Aiguilles à usage unique Produits : polydécanol (Aétoxysclérol°) :  VO, hémorroïdes Solutés hypertoniques +/- adrénaline :  ulcères, malformations vasculaires, diverticules Bucrylate :  VCT, (VO) Méthodes physiques Laser, plasma Argon  malformations vasculaires, tumeurs, (ulcères) Autres (Cryothérapie, diathermie…) Méthodes mécaniques Endoclips  Ulcères, malformations vasculaires Ligatures élastiques  VO, hémorroïdes

Argon Plasma Coagulator sclérose Argon Plasma Coagulator

Endoclips

Sclérose de VO Ligatures de VO

Traitements médicamenteux Antisecrétoires IPP (Inhibiteurs de la Pompe à Protons) : Mopral°, Inexium°, Eupantol°, Inipomp°, Ogast° Traitements vasopresseurs Sandostatine° (SE) Glypressine° (IV bolus) Somatostatine° Modustatine°

En cas d’échec…. Retenter une méthode endoscopique Embolisation artérielle par voie radiologique Chirugie Suture d’ulcère Colectomie d’ulcère Colectomie / résection de grèle Hémorroïdectomie … Pour l’hypertension portale Sonde de tamponnement : S. de Blackmoore ou S. de Linton TIPS (transvenous intrahepatic porto-systemic STENT)