METIS Monitoring Éducatif Télé-médical de l’Insuffisance cardiaque et des Syndromes coronariens aigus Docteur Elisabeth POUCHELON UFCV Midi-Pyrénées Elisabeth Pouchelon UFCV

Plateforme téléphonique de suivi, d’éducation thérapeutique et de coordination en prévention secondaire des patients insuffisants cardiaques ou coronariens Proposer au médecin traitant un programme d’éducation thérapeutique de coordination et de continuité dans le suivi et le respect des recommandations

Prévention secondaire: objectif de santé publique 40% des patients n’ont pas revu leur cardiologue à 1 an mortalité à 1 an post décompensation IC = 20% mauvaise prise en charge des facteurs de risque post évènements cardiaques

Suivi téléphonique par une infirmière Originalité: Suivi téléphonique par une infirmière MG et cardiologues interviennent dans les cas difficiles Patients: dans les suites d’une hospitalisation pour IC ou SCA 4 centres : Hôpital Saint Antoine ICES Clinique de Sarcelles Clinique Turin (anciennement Bizet)

Inclusion: courrier information aux médecins, entourage 4 IDE: Recrutement 1° entretien : diagnostic éducatif, classification, remise et explication de documents, dossier patient Inclusion: courrier information aux médecins, entourage Suivi téléphonique: selon la classe thérapeutique (15 jours à 3 mois), programme individuel Classe 1: programme individuel « léger », suivi tel une fois par trimestre, courriers informatifs… Classe 2: programme individuel « modéré », suivi tel une fois par mois Classe 3: programme individuel « lourd », suivi tel deux à quatre fois par mois + visites à domicile

APPELS TELEPHONIQUES Objectifs Educatifs généraux Retours possibles à des stades antérieurs en fonction du patient Comprendre sa maladie Poser les questions sur sa pathologie Expliquer l’importance de la prise de traitement Expliquer l’importance d’agir sur les facteurs de risque Hospitalisation Mettre en place des mesures pour modifier son comportement et son alimentation Approfondir ses connaissances sur sa maladie et son traitement Evolution et Evaluation 1er entretien Approfondir les mesures prises Consolider les connaissances Consolider les changements hygiéno-diététiques Entretiens ultérieurs Atteinte des compétences

APPELS TELEPHONIQUES STRUCTURES ET CODES Insuffisance Cardiaque Objectif principal du patient: 1/Environnement: Logement: Entourage: Aide (domicile, paramédicale): 2/Problèmes médicaux: Du jour: FDR actuels: tabac  surpoids  sédentarité  dyslipidémie  HTA  Diabète  Alcool  Poids Variations Calcul IMC 3/Suivi médical MG MC Autre 4/ Maladie et signes d’alerte Dyspnée  Fatigue  OMI  Autre  0 1 2 5/Observance thérapeutique: Bétabloquants  IEC  Diurétiques  ARA2  Digitaliques  Inhibiteurs de l’angiotensine2  Dérives nitrés  0 1 2 6/Observance nutritionnelle Régime désodé  Régime diabétique  Régime hypocholestérolémiant  7/ Activité physique Sédentaire  A. modéré  A. soutenue  8/ Tabac Sevré  actif  passif  Jamais fumé  8/ Notes Prochain rendez-vous téléphonique

APPELS TELEPHONIQUES STRUCTURES ET CODES SCA Objectif principal du patient: 1/Environnement: Logement: Entourage: Aide (domicile, paramédicale): 2/Problèmes médicaux: Du jour: FDR actuels: tabac  surpoids  sédentarité  dyslipidémie  HTA  Diabète  Alcool  Poids Variations Calcul IMC 3/Suivi médical MG MC Autre 4/ Maladie et signes d’alerte Douleurs thoraciques  Dyspnée  Palpitations  Perte connaissance  0 1 2 5/Observance thérapeutique: Bétabloquants  IEC  Diurétiques  ARA2  Digitaliques  Inhibiteurs de l’angiotensine2  Dérives nitrés  0 1 2 6/Observance nutritionnelle Régime désodé  Régime diabétique  Régime hypocholestérolémiant  7/ Activité physique Sédentaire  A. modéré  A. soutenue  8/ Tabac Sevré  actif  passif  Jamais fumé  8/ Notes Prochain rendez-vous téléphonique

APPELS TELEPHONIQUES Questionnaire évaluation Connaissances: Assimilation / acceptation de la maladie Citation des principaux signes d’alertes Observance thérapeutique: Assimilation de la durée du traitement Observance Connaissance du rôle des médicaments Tests Observance nutritionnelle Changements habitudes alimentaires depuis l’évènement Tests Evaluation des aptitudes (compétences) Pesée Activités physique Attitude si prise de poids ou douleurs thoraciques

APPELS TELEPHONIQUES À relever: Consultations, hospitalisations (CRH à récupérer) Changements thérapeutiques (dates, doses) Consigner les événements évolutifs (CRH à récupérer) Si personne âgée semi-dépendante, contacts réguliers avec la personne qui partage sa prise en charge pour obtenir des précisions (hospitalisation, traitement…)

APPELS TELEPHONIQUES Traçabilité des appels Chaque appel structuré est: Notifié dans le dossier papier du patient (fiche de suivi) Notifié et codé dans le fichier informatique Évalué et codé pour les items qui s’y prêtent

Etat des lieux à 31 mois

Evaluations

Evènements indésirables en nombre Evaluation des évènements indésirables graves (EIG) Evènements indésirables en nombre Origine cardiaque Origine non cardiaque TOTAL 143 74 217 Selon l’origine de l’EIG 65,9% 34,1% 100%

Nombre d’évènements indésirables par patient survenus au cours du suivi Nombre d’évènements 1 EIG 2 EIG 3 EIG 4 EIG 5 EIG 6 EIG TOTAL Total patients 84 37 9 4 2 1 137 D’origine cardiovasculaire 67,85% 68,9% 70,37% 56,25% 70% 65,9%

EIG d’origine cardiaque Pourcentage ATL 19,85% CORO 7,1% DT-SCA 7,8% IC 34% FA 4,95% CEE 1,4% Pose défibrillateur, PM, autre 8,5% Post op PAC 3,55% Post op Valvulopathie 0,7% Choc cardiogénique Autre intervention (VMP, Endartériectomie 2,1% Décès 9,22%

EIG autre origine pourcentage Allergie – surdosage ttt 6,75% AIT – AVC – Anévrisme 10,8% Insuffisance rénale – troubles urinaires 9,45% Origine orthopédique (chute, amputation, AVP, fractures…) 18,9% Anémie - Origine digestive (hémorragie digestive, résection polypes intestinaux…) 20,27% Infections – Choc septique 12,16% Origine métabolique (déséquilibre diabète…) Dépression – Origine psychiatrique 2,7% Examens complémentaires, chimiothérapie 4% Décès 8%