Sujet d’éthique: Les amis comme patients Milad Beglari R2 Médecine Familiale Journal Club du 4/12/2012 UMF Jardins-Roussillon

Cas 6b L’un de vos proches amis veut devenir votre patient. On vous a déjà dit que ce n’était pas une bonne idée et vous avez refusé sa demande initiale. Il vous dit qu’il peut s’entretenir avec vous de sujets qu’il trouverait difficile de partager avec d’autres, d’autant plus que vous connaissez ses antécédents beaucoup mieux que d’autres qui lui sont étrangers. Il vous presse de reconsidérer sa demande. Quels sont les enjeux éthiques dans ce cas? Que devriez-vous faire? Situation plus commune dans les petites communautés rurales

Quelles sont les options? 1) Ne pas suivre ton ami. Transférer les soins à un autre médecin. 2) Suivre ton ami, mais de façon plus limitée que les autres patients. Transfert partiel des soins (ex.: pour examen pelvien, problèmes sensibles) 3) Suivre ton ami de façon plus étendue que les autres patients (ex.: consultation hors des heures habituelles) 4) Suivre ton ami, mais traiter tous les patients de la même façon

Source (4)

Quels sont les principes ou les valeurs en jeu? Bienfaisance Non-malfaisance Autonomie du patient Justice sociale La confidentialité Préservation des relations ami-ami et médecin-patient Autoprotection Obligations/ fidélité envers ami

Quelques défis à relever… Omissions de soins à cause de timidité (non- malfaisance, préservation des relations) Omissions d’informations personnelles de la part du patient (confidentialité, non-malfaisance) Omissions parce que médecin prend pour acquis qu’il sait se que son ami ressent (non-malfaisance) Jugement obscuré par l’amitié: surinvestigation (justice, non-malfaisance, obligations d’amitié) sous-investigation (non-malfaisance) Traitement spécial de l’ami (bienfaisance, justice, obligations d’amitié)

Quelques défis à relever… (2) Frontières qui ne sont pas clairs (non-malfaisance, autoprotection): Soins moins compréhensifs dans les contextes hors du bureau Médecin qui n’est pas assez détaché – trauma émotionel avec événements du cycle de vie ex.: naissance, décès, maladie terminale Médecin qui est trop détaché – détérioration du rapport d’amitié car ami ce sent négligé Risque de transférence et contre-transférence Risque d’abus Ami qui s’attend traitement préférentiel, privilégié (bienfaisance, justice) Conflits entre obligations ami vs médecin (bienfaisance, obligations d’amitié, non- malfaisance) Bris de confidentialité (confidentialité, non-malfaisance, préservation des relations, obligations d’amitié) Pt aussi adhérent avec médecin s’il est son ami proche? (non-malfaisance)

D’autres enjeux et défis?

Évaluation des options en termes de principes et de valeurs 1) Ne pas suivre ton ami. Transférer les soins à un autre médecin.

Évaluation des options en termes de principes et de valeurs Légende: Avantage/ défi résolu ou minimisé avec cette option Désavantage/ risque avec cette option Enjeux qui peut être également favorisé ou compromis avec cette option

Ne pas prendre ami comme patient Omissions de soins à cause de timidité (non- malfaisance, préservation des relations) Omissions d’informations personnelles de la part du patient (confidentialité, non-malfaisance) Omissions parce que médecin prend pour acquis qu’il sait se que son ami ressent (non-malfaisance) Jugement obscuré par l’amitié: surinvestigation (justice, non-malfaisance, obligations d’amitié) sous-investigation (non-malfaisance) Traitement spécial de l’ami (bienfaisance, justice)

Ne pas prendre ami comme patient Frontières qui ne sont pas clairs (non-malfaisance, autoprotection): Soins moins compréhensifs dans les contextes hors du bureau Médecin qui n’est pas assez détaché – trauma émotionel avec événements du cycle de vie ex.: naissance, décès, maladie terminale Médecin qui est trop détaché – détérioration du rapport d’amitié car ami ce sent négligé Risque de transférence et contre-transférence Risque d’abus Ami qui s’attend traitement préférentiel, privilégié (bienfaisance, justice) Conflits entre obligations ami vs médecin (bienfaisance, obligations d’amitié, non- malfaisance) Bris de confidentialité (confidentialité, non-malfaisance, préservation des relations, obligations d’amitié) Pt aussi adhérent avec médecin s’il est son ami proche? (non-malfaisance)

Évaluation des options en termes de principes et de valeurs 2) Suivre ton ami, mais de façon plus limitée que les autres patients. Transfert partiel des soins (ex.: pour examen pelvien, problèmes sensibles)

Prise en charge limitée Omissions de soins à cause de timidité (non- malfaisance, préservation des relations) Omissions d’informations personnelles de la part du patient (confidentialité, non-malfaisance) Omissions parce que médecin prend pour acquis qu’il sait se que son ami ressent (non-malfaisance) Jugement obscuré par l’amitié: surinvestigation (justice, non-malfaisance, obligations d’amitié) sous-investigation (non-malfaisance) Traitement spécial de l’ami (bienfaisance, justice)

Prise en charge limitée Frontières qui ne sont pas clairs (non-malfaisance, autoprotection): Soins moins compréhensifs dans les contextes hors du bureau Médecin qui n’est pas assez détaché – trauma émotionel avec événements du cycle de vie ex.: naissance, décès, maladie terminale Médecin qui est trop détaché – détérioration du rapport d’amitié car ami ce sent négligé Risque de transférence et contre-transférence Risque d’abus Ami qui s’attend traitement préférentiel, privilégié (bienfaisance, justice) Conflits entre obligations ami vs médecin (bienfaisance, obligations d’amitié, non- malfaisance) Bris de confidentialité (confidentialité, non-malfaisance, préservation des relations, obligations d’amitié) Pt aussi adhérent avec médecin s’il est son ami proche? (non-malfaisance)

Évaluation des options en termes de principes et de valeurs 3) Suivre ton ami de façon plus étendue que les autres patients (ex.: consultation hors des heures habituelles)

Prise en charge préférentielle Omissions de soins à cause de timidité (non- malfaisance, préservation des relations) Omissions d’informations personnelles de la part du patient (confidentialité, non-malfaisance) Omissions parce que médecin prend pour acquis qu’il sait se que son ami ressent (non-malfaisance) Jugement obscuré par l’amitié: surinvestigation (justice, non-malfaisance, obligations d’amitié) sous-investigation (non-malfaisance) Traitement spécial de l’ami (bienfaisance, justice)

Prise en charge préférentielle Frontières qui ne sont pas clairs (non-malfaisance, autoprotection): Soins moins compréhensifs dans les contextes hors du bureau Médecin qui n’est pas assez détaché – trauma émotionel avec événements du cycle de vie ex.: naissance, décès, maladie terminale Médecin qui est trop détaché – détérioration du rapport d’amitié car ami ce sent négligé Risque de transférence et contre-transférence Risque d’abus Ami qui s’attend traitement préférentiel, privilégié (bienfaisance, justice) Conflits entre obligations ami vs médecin (bienfaisance, obligations d’amitié, non- malfaisance) Bris de confidentialité (confidentialité, non-malfaisance, préservation des relations, obligations d’amitié) Pt aussi adhérent avec médecin s’il est son ami proche? (non-malfaisance)

Évaluation des options en termes de principes et de valeurs 4) Suivre ton ami, mais traiter tous les patients de la même façon

Prise en charge équitable Omissions de soins à cause de timidité (non- malfaisance, préservation des relations) Omissions d’informations personnelles de la part du patient (confidentialité, non-malfaisance) Omissions parce que médecin prend pour acquis qu’il sait se que son ami ressent (non-malfaisance) Jugement obscuré par l’amitié: surinvestigation (justice, non-malfaisance, obligations d’amitié) sous-investigation (non-malfaisance) Traitement spécial de l’ami (bienfaisance, justice)

Prise en charge équitable Frontières qui ne sont pas clairs (non-malfaisance, autoprotection): Soins moins compréhensifs dans les contextes hors du bureau Médecin qui n’est pas assez détaché – trauma émotionel avec événements du cycle de vie ex.: naissance, décès, maladie terminale Médecin qui est trop détaché – détérioration du rapport d’amitié car ami ce sent négligé Risque de transférence et contre-transférence Risque d’abus Ami qui s’attend traitement préférentiel, privilégié (bienfaisance, justice) Conflits entre obligations ami vs médecin (bienfaisance, obligations d’amitié, non- malfaisance) Bris de confidentialité (confidentialité, non-malfaisance, préservation des relations, obligations d’amitié) Pt aussi adhérent avec médecin s’il est son ami proche? (non-malfaisance)

Choix (ordre d’importance des options) 1) Ne pas suivre ton ami. Transférer les soins à un autre médecin. Élimine presque tous les défis associés Facile et simple à respecter les enjeux Préserve la relation amicale, mais risque de l’endommager si ami se sent négligé 1

Choix (ordre d’importance des options) 2) Suivre ton ami, mais de façon plus limitée que les autres patients. Transfert partiel des soins (ex.: pour examen pelvien, problèmes sensibles) Excellent compromis qui respecte obligations envers un ami, tout en permettant à minimiser les conflits/ défis des obligations ami-ami vs MD- patient Les risques d’omissions, jugement embrouillé, etc. ne sont pas éliminés 2

Choix (ordre d’importance des options) 4) Suivre ton ami, mais traiter tous les patients de la même façon Meilleure option théoriquement, mais pas réaliste du tout! Respecte fortement la justice sociale 3

Choix (ordre d’importance des options) 3) Suivre ton ami de façon plus étendue que les autres patients (ex.: consultation hors des heures habituelles) Défavorable en terme de la vaste majorité des enjeux: pas dans le meilleur intérêt du patient et du médecin 4

Choix (ordre d’importance des options) Prise en charge qui est à la fois limitée (transferts et consultations pour les problèmes plus sensibles) et équitable (offrir la meilleur qualité de soins à tous les patients) est l’idéale qu’il faut recherher si on veut suivre un patient qui est un ami

Étapes avant de prendre en charge un ami: questions à se poser 1 "Am I too close to probe my friend's intimate history and physical being and to cope with bearing bad news if need be?“ 2 "Can I be objective enough to not give too much, too little, or inappropriate care?” 3 "Will my friend comply with my medical care as well as he or she would with the care of a physician who was not a friend?"

Étapes avant de prendre en charge un ami: établir les frontières Explorer, déterminer, et clarifier le frontières de la relation avec négociation bilatérale, explicite, et tôt dans la relation thérapeutique Ex.: Problèmes médicaux seulement au bureau (pas au magasin, événements sociaux, etc) Soins à domicile – discuter problèmes médicaux seulement car contexte professionnel

Source (4)

Références 1. Rourke LL, Rourke JT. Close friends as patients in rural practice. Can Fam Physician.1998; 44:1208-10,1219-22. 2. Yeo M, Longhurst M. Intimacy in the patient-physician relationship. Committee on Ethics of the College of Family Physicians of Canada. Can Fam Physician 1996;42:1505-8. 3. Linklater D, MacDougall S. Boundary issues: what do they mean for family physicians? Can Fam Physician 1993;39:2569-73. 4.Rourke JT, Smith LF, Brown JB. Patients, friends, and relationship boundaries. Can Fam Physician.1993; 39:2557.