L’aspirine pour la prévention primaire et secondaire des maladies vasculaires Milad Beglari R1 en médecine familiale Journal Club UMF Jardins-Roussillon 23/8/2011

Contenu Introduction Méthodologie Analyse Résultats Résumé Conclusion Notre pratique? Références

Introduction L’aspirine (AAS) est utilisé communément pour la prévention des maladies vasculaires occlusives (ex. : ACV, IM, etc.) Plusieurs études : bénéfice établi pour prévention 2°, mais controverse pour prévention 1° Question de risque (hémorragie intra/extra-crânienne) vs bénéfice (événements vasculaires majeures) Lignes directrices actuelles(ex.: recommandations USPSTF de 2009) suggèrent AAS selon degré de risque CV pour prévention 1° Donc, que faire avec nos patients qui n’ont pas fait de IM ou d’ACV?

Introduction (suite) Méta-analyse : « Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease : collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials » Lancet 2009 Données individuelles des participants permettant des comparaisons des risques/bénéfices pour différents groupes (selon l’âge, le sexe, les facteurs de risques, etc.)

Méthodologie 6 études randomisées de prévention 1° (95 000 individus, 660 000 P-Y, 3554 EVM) 16 études randomisées de prévention 2° (17 000 individus, 43 000 P-Y, 3306 EVM) Comparaison : AAS à long terme vs contrôle

Méthodologie (suite) Critères d’inclusion / exclusion (prévention 1°) : Comparaison randomisée AAS vs contrôle Pas d’autres agents anti-plaquettes Individus avec ATCD maladie occlusive exclus* Études qui incluaient >1000 non-diabétiques avec au moins 2 ans de Tx *2% des participants inclus avait évidence de maladie occlusive – ils sont inclus dans les analyses sauf pour estimer l’effet absolu de l’AAS

Méthodologie (suite) Critères d’inclusion / exclusion (prévention 2°) : ATCD IM (6 études) ATCD ACV ou ICT (10 études) Données individuelles disponibles

Analyse « Intention-to-treat » Issues principaux : Événements vasculaires majeures (IM, ACV, décès vasculaire*) – EVM Hémorragies majeures** – HM Événements coronariens majeures – ECM (mortel vs non-mortel) Tout ACV (ischémique, hémorragique, idiopathique)*** *Décès vasculaire = EP, hémorragie, mort subite (et mort idiopathique dans les études 2°) ** HM = principalement gastro-intestinal, ayant besoin de transfusion ou causant mort *** Classification et donnee variables: soit clinique, par scan, ou pas info pas disponible

Analyse (suite) Testes pour évaluer hétérogénéité des différents sous-groupes Pour études avec randomisation inégales (c- à-d, ratio tx : contrôle = 2 :1), le nombre de contrôles doublé pour faire les sommes dans les tableaux, mais pas de dédoublage dans les calculs (?)

Analyse (suite) Utilisation de « régression Poisson » pour créer un modèle qui estime la contribution de différents facteurs de risques cardiovasculaires (ex.: tabagisme, DLP, HTA…) Avec ce modèle, participants classifiés dans des catégories de risques pour maladie coronarienne sur 5 ans : Très bas : < 2.5% Bas : 2.5-5% Modéré : 5-10% Élevé : > ou = 10%

Résultats

Résultats - Études de prevention 1° : RR 0.88 pour tous les EVM ↓ des EVM surtout dû à ↓ECM (RR 0.82) Mais pas de ↓ quant aux ECM mortels (RR 0.95) Pas de ↓ significative pour ACV ou décès vasculaires Aucune hétérogénéité significative des résultats entre différents sous-groupes Peu de différences selon l’âge, le sexe, le niveau de risque CV, etc.

ECM ACV EVM Primary prevention results: RR 0.88 for all EVM Mostly due to reduction in ECM (RR 0.82) But little reduction in mortality (RR for fatal ECM is only 0.95) No significant effect on ACV or vascular death (PE, sudden death, hemorrhage, etc.) EVM

Previous vascular dz: pas assez de donnee pour etre fiable   Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM Previous vascular dz: pas assez de donnee pour etre fiable

  Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM

Résultats - Études de prevention 1° : ECM: ↓ (RR 0.82) – mais surtout ↓ IM non-mortels Donc, Ø ↓ de la mortalité Hétérogénéité marginale (M>F) ACV: Toutes ACV: Ø ↓ significative Ischémique: ↓ ?? (IC95% touche la valeur 1) Hétérogénéité (F>M, p = 0.08) Hémorragique: ↑ ?? (IC95% touche la valeur 1) HM: ↑ (RR 1.53) EVM: ↓(RR 0.88) Ø hétérogénéité (M=F)

ECM ACV Primary EVM HM

Résultats - Études de prevention 2° : ECM: ↓ (RR 0.80) – ↓ IM non-mortels ET mortels Ø hétérogénéité (M=F) ACV: Toutes ACV: ↓ (RR 0.81) Ischémique: ↓ ?? (RR 0.78, IC95% près de la valeur1) Hémorragique: ↑ ?? (RR 1.67, IC95% près de la valeur1) HM: ↑ (RR 2.69) EVM: ↓(RR 0.81)

ECM ACV Secondary EVM HM

Résultats – Études 1° vs 2° (bénéfices) Réductions de risque relatif pour ECM et EVM sont similaires pour prévention 1° vs 2° Cependent, très grande différence lorsque les réductions de risques absolues sont compares! ç-à-d… Études 1° - Ø effet significatif sur… ACV (incluant ACV mortels) IM (incluant IM mortels) Autres mortalités vasculaires Donc: Ø effet significatif sur la mortalité! (RR 0.97, IC95% 0.87-1.09) Études 2° - le contraire… ↓ mortalité vasculaire (RR 0.91, IC95% 0.82-1.00) ↓ mortalité totale (RR 0.90, IC95% 0.82-0.99)

ECM ACV EVM HM

Résultats – sous-types d’ACV? En combinant les données des études 1° et 2°, on a trouvé que, avec le AAS: le risque d’ACV hémorragique augmente (RR 1.39, IC95% 1.08-1.78, p = 0.01); le risque d’ACV ischémique diminue (RR 0.83, IC95% 0.73-0.95, p= 0.05)

Résultats – Études 1° vs 2° (risques de saignement) ↑ HMs (Extra-crâniennes) RR 1.54 (IC95% 1.30-1.82, p<0.0001) Surtout HMs non-mortelles HMs mortelles: AAS < contrôle! (9 vs 20 morts) Études 2° ↑ HMs RR 2.69 (IC95% 1.25-5.76, p=0.01) 11 sur 16 des études n’avaient pas de données sur les HMs!

ECM ACV EVM HM

Pour plus compliquer les choses… Plusieurs des facteurs de risques associés avec les maladies cardiovasculaires sont également associés avec les hémorragies majeures!

En Résumé Prevention 1° avec AAS: ↓ du RR des EVM (0.88) surtout ↓IM non-mortels Ø ↓ACV (+/- ↓ischémique; ↑hémorragique) Ø effet significatif sur risque absolu des EVMs et mortalité ↓risque avec l’AAS indépendante de l’âge, le sexe, et autres facteurs (tabagisme, DLP, TA, DB, et même risque CV sur 5 ans!)

En Résumé (suite) Prevention 2° avec AAS: ↓ risque relatif (0.81) et absolu (-1.49%/année) des EVM… ainsi que des ECM, ACV Risque de HM ↑ avec prophylaxie 1° (RR 1.54; RA 0.03%/année) ou 2° Les facteurs de risque pour les EVM sont les mêmes que pour les HM! Est-ce que les bénéfices justifient les risques???

Conclusion

Assumant risque absolu stable x 5 ans Issues: hemorragies extra-cranienne non-mortelles ds les etudes primaires (rouge) EV (IM, ACV) non-mortels dans toutes les etudes(blanc) Deces vasculaires (incluant hemorragies) dans toutes les etudes (bleu)

Conclusion des auteurs Prévention 2° : bénéfices > risques (peu importe l’âge et le sexe)  Prévention 1° : Marge moins claire entre bénéfices et risques L’évidence ne supporte pas les lignes directrices qui suggèrent l’utilisation de l’AAS pour pts qui excèdent un seuil arbitraire de risque cardiovasculaire (surtout car le risque d’hémorragie augmente en parallèle!) AAS vs statines? Les statines seraient un moyen moins risque pour diminuer le risque CV par 50%. Ajouter l’AAS a un statine aurait p-e un effet trop minime?

Conclusion des auteurs (suite) Bref… L’évidence ne justifie pas la prophylaxie 1° de façon routine, mais les résultats pourraient aider dans la discussion avec les pts afin qu’ils/elles puissent prendre des décisions de manière individuelle Besoin d’autres études (à venir) Les statines seraient un moyen moins risque pour diminuer le risque CV par 50%. Ajouter l’AAS a un statine aurait p-e un effet trop minime?

La prévention 1° à l’UMF… Décision sur base individuelle avec jugement clinique! Discuter les risques et bénéfices avec le patient Utiliser Framingham pour calculer risque CV Évaluer facteurs de risques pour saignements GI : âge > 65 ATCD de saignements GI ATCD d’ulcères AINS/ corticostéroïdes/ anticoagulants OU Utliser tableau du USPSTF : http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F1047~CARD%2F1052~CARD%2F1051&topicKey=CARD%2F1513 &source=see_link&utdPopup=true Dosage: 75 à 325 mg die (efficacité et risques identiques) Considérer statine comme alternatif (moins de risque)

Références Hennekens, CH. Benefits and risks of aspirin in secondary and primary prevention of cardiovascular disease. [Internet]. October 15, 2010. [Cité le 23/08/2011]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/benefits-and-risks-of-aspirin- in-secondary-and-primary-prevention-of-cardiovascular- disease?source=search_result&selectedTitle=4~150#H23 Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849. US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150:396.