Le diabète gestationnel Nancy Ibrahim Hôpital Anna Laberge

Définition

Définition Tout degré d'intolérance au glucose détecté première fois pendant la grossesse. Habituellement détecté pour la première fois sur un test dépistage. Définition s'applique à n'importe quelle traitement soit insulino-thérapie, alimentation, activité, ou hypoglycémiants orales utilisé pendant la grossesse. Le diabète gestationnel est la complication médicale la plus courante de la grossesse.

Épidémiologie

Épidémiologie Le diabète sucré gestationnel (DSG) complique environ 4% des grossesses. L'augmentation de la prévalence de l'obésité, syndrome métabolique, et du prédiabète, il est probable que l'incidence du diabète gestationnel augmente également.

Facteurs de risque

Risque élevé L'obésité (indice de masse corporelle non enceintes ≥ 30) Histoire de GDM ou intolerance au glucose Glycosurie importante (> 2) Mortinaissance inexpliquée antérieure Enfant antérieur avec une malformation majeure Antécédents familiaux de diabète chez un parent au premier degré Syndrome des ovaires polykystiques Macrosomie antérieure (> 4000 g) Macrosomie soupçonnée L'hypertension essentielle Hypoglycémie, hypocalcémie ou hyperbilirubinémie néonatale antérieure Polyhydramnios

Risque faible (il faut remplir tous les critères suivants) Âge <25 ans Poids corporel normal IMC ≤ 27 Aucun antécédent familial de diabète (parents du premier degré) Aucun antécédents de DG ou d’intolérance au glucose Aucun antécédents de complications liées au DG Pas un membre du groupe ethnique / racial à forte prévalence du diabète (par exemple, hispano-américaine, autochtones, asiatique américain, afro-américaine, des îles du Pacifique)

Étiologie et conditions associées

Étiologie GDM a une physiopathologie similaire au diabète de type 2. Lactogène placentaire humain augmente l'insulino-résistance et augmente en relation directe avec la longueur de la gestation.

Conditions associées Les femmes avec diabète gestationnel sont plus susceptibles que les femmes sans diabète gestationnel d'être diagnostiqués avec un trouble hypertensif pendant la grossesse.

Diagnostic Symptômes et signes Dépistage Test diagnostique De nombreuses patientes sont asymptomatiques, et la présence de diabète gestationnel est détectée sur le dépistage de routine.

Symptômes et signes Les symptômes, s'ils sont présents, sont celles habituellement rencontrées avec le diabète: Polyurie Polydipsie La perte de poids Fatigue La faiblesse Une vision floue

Symptômes et signes Les Signes: Fréquentes infections (vaginite, les infections fongiques de la peau) Lente guérison des lésions cutanées après un traumatisme mineur Sécheresse du peau Sécheresse des muqueuses

Approche diagnostique (Dépistage) Les facteurs de risque de diabète gestationnel est effectué à la première visite prénatale chez toutes les femmes. Les femmes ayant des facteurs de risque devraient être examinés dès que possible. Dépistage systématique (glycémie 1h post 50 g de glucose) entre 24 et 28 sem. Selon l’association Canadienne du diabète dépistage précoce si nombreux facteurs de risque et répéter entre 24 et 28 sem.

Test diagnostique Hyperglycémie orale provoquée (HGOP) post 75 g de glucose

Test diagnostique Indications : Glycémie 1h post 50 g de glucose ≥ 7,8 et < 10,3 mmol/L Test non nécessaire (diabète gestationnel confirmé) si : Post 50 g ≥ 10,3 mmol/L À jeun > 7 mmol/L ou au hasard > 11,1 mmol/L

Test diagnostique Critères de l’Association Canadienne du Diabète: À jeun ≥ 5,3 mmol/L 1h ≥ 10,6 mmol/L 2h ≥ 8,9 mmol/L Une valeur anormale : intolérance au glucose 2 ou 3 valeurs anormales : diabète gestationnel

Traitement

Traitement Approche de traitement Dépister et traiter de façon appropriée, même GDM léger pendant la grossesse. Les vitamines prénatales doit être démarré avec une supplémentation d'au moins 0,4 mg de folates par jour.

Traitement Traitements spécifiques: Exercice: Même de courts épisodes de l'exercice vont sensibiliser la réponse du patient à l'insuline pendant environ 24 heures.

Traitement Traitements spécifiques: Alimentation Consultation en nutrition On doit souligner l'importance de l'alimentation Les fibres solubles: Fournit la satiété Améliore nombre et la sensibilité des récepteurs de l'insuline

Traitement Traitements spécifiques: Alimentation Une restriction glucidique Améliorer le contrôle glycémique Peut permettre les patients d'atteindre les objectifs glycémiques avec alimentation et l'activité

Traitement Traitements spécifiques: Alimentation Calories: 25-35 kcal / kg de poids corporel réel Composants de diète: 40-50% de glucides 30-40% de gras 20% de protéines

Traitement Traitements spécifiques: Surveillance de la glycémie L'auto-surveillance de la glycémie à jeun et après le repas (habituellement 2h) au début QID et ↓ si normal. Objectif thérapeutique À jeun < 5,3 mmol/L 1h PC < 7,8 mmol/L 2h PC < 6,7 mmol/L Éviter glycémie très basse (< 3,3 mmol/L à jeun et < 5,0 mmol/L PC)

Traitement Traitement pharmacologique: Insuline si objectif non atteint en 2 sem avec diète Insuline Lispro (Humalog) et régulière (Humulin) sécuritaires (ne traverse pas la barrière placentaire) Lantus à éviter (expérience limitée, risque d’hypoglycémie nocturne)

Traitement Traitement pharmacologique: Divers protocoles possibles – injections multiples plus efficaces (ad 4/jour) un exemple : Débuter avec courte action 4-8 unités avant les repas Si besoin > 10 unités avant les repas, ajouter NPH 6-8 unités avant déjeuner Si glycémie à jeun ≥ 5,3, ajouter NPH 4-6 unités HS Ajuster les doses (10% max) 1 à 2 fois/sem

Traitement Traitement pharmacologique: Hypoglycémiants : Traversent généralement la barrière placentaire, donc hyperinsulinisme fœtal Le glyburide (Diabeta) ne traverse pas la barrière placentaire et pourrait être utilisé après T1 (pas d’utilisation systématique pour l’instant)

Traitement Si intolérance au glucose : thérapie nutritionnelle et surveillance de la glycémie pourraient être justifiées

Traitement Surveillance fœtale : À partir de 32-34 sem. si DG insulinotraité mal contrôlé, MFIU antérieure ou HTA Controversé si DG insulinotraité bien contrôlé Non indiqué si diète seulement TRF (1 à 2 fois/sem.) ou profil biophysique (ex. à 36 et 40 sem.) et décompte des MF Évaluation de la croissance fœtale (ex. 32 et 36 sem.) Doppler si RCIU ou complication vasculaire

Traitement Le glyburide et la metformine peuvent être des alternatives sûres et efficaces à l'insuline. Conclusion de l'étude: Pas de différences substantielles issue maternelle ou néonatale ont été trouvés avec l'utilisation de glyburide ou la metformine par rapport à l'utilisation de l'insuline chez les femmes avec GDM. Tant que la recherche supplémentaire est effectuée, un traitement par hypoglycémiants oraux devrait être limitées et individualisée.

Accouchement

Moment de l’accouchement (controversé) Si contrôle adéquat et aucune complication, la littérature ne supporte pas l’induction ≤ 40 sem. Si insulinotraité, l’induction à terme ↓ macrosomie mais morbidité mat. Et néonat. Idem (Cochrane database 2001) Si accouchement prévu < 39 sem. En l’absence d’indication urgente, une amniocentèse pour maturité pulmonaire devrait être effectuée selon l’ACOG (↑ MMH maladie des membranes hyalines avec le diabète)

Moment de l’accouchement (controversé) Macrosomie suspectée > 4500 g peut constituer une indication de césarienne sans épreuve de travail, mais: NNT = 443 césariennes pour prévenir une anomalie permanente du plexus brachial Poids fœtal estimé > 4500 g = 50% de chance seulement que le fœtus > 4000 g

Insuline pendant le travail (si insulinotraité): Exemple de protocole: Insuline et diète idem ad travail actif Soluté de D 5% à 100 mL/h Glycémie par réflectomètre q 2 h

Insuline pendant le travail (si insulinotraité): Exemple de protocole: Administrer insuline selon le protocole suivant: Humulin R 25 unités dans 100 mL de D 5% (saturer la tubulure avant de débuter la perfusion) Glycémie (mmol/L) Débit (mL/h) < 4 4 – 6 2 6,1 – 8 4 8,1 – 10 8 10,1 – 12 12 12,1 – 14 16 > 14 20

Insuline pendant le travail (si insulinotraité): Exemple de protocole: Certains utilisent aussi de l’insuline SC PRN: Glycémie Dose 8,1 – 11 1 unité SC 11,1 – 14 2 unité SC > 14 3 unité SC Ajuster selon réponse

Post-partum

Post-partum Après un diagnostic de DG, faire une HGOP post 75 g 6 – 12 sem. post-partum (lll, C) Adopter une mode de vie sain (risque ultérieur cumulatif de diabète 30 – 50%)

Complications

GDM augmente le risque de macrosomie fœtale, qui est associée à des complications secondaires: Césarienne Dystocie des épaules Traumatisme à la naissance

Autres complications de diabète gestationnel sont: La prééclampsie Polyhydramnios

Les complications métaboliques du nouveau-né: Hypoglycémie Hypocalcémie Hyperbilirubinémie Polycythémie

Risques à long terme pour le nourrisson sont: Obésité Diabète Les déficits d'attention et d'hyperactivité

Pronostic

Pronostic Les niveaux de glucose retour à la normale après l'accouchement dans la majorité des cas. Les femmes avec diabète gestationnel sont plus à risque de développer un diabète plus tard dans la vie.

Pronostic La progression du diabète gestationnel au diabète de type 2: Les femmes avec GDM ont un risque augmenté de 50-60% de développer un diabète(dans presque tous les cas de type 2) dans les 10-15 ans. Modification de style de vie peut retarder ou prévenir l'apparition du diabète chez les adultes ayant une intolérance au glucose.

Pronostic Risque de récidive lors des grossesses futures est d'au moins 60%.

Prévention

Prévention Fortement encourager les patients à maintenir l'indice de masse corporelle normale. Encourager les patients à s'engager dans une activité physique régulière. Les femmes ayant une hyperprolactinémie ou ovaires polykystiques devraient subir un dépistage du glucose au début.

Références Berger H, Crane J, Farine D. Directive clinique de la SOGC. Dépistage du diabète sucré gestationnel. nov 2002, n° 121 Comité d’expert des Lignes directrices de pratique clinique. Association canadienne du diabète. Diabète gestationnel. 2003 ACOG Practice Bulletin – Gestational Diabetes. September 2001, No. 30. Creasy RK, Resnik R, lams JD. Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice, Fifth Edition. Saunders; 2004: 1023-61 Memo-Périnatalité Université de Laval

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