ASPECTS RHUMATOLOGIQUES DE L’OBESITE C de Gennes Département de Médecine Interne Hôpital La Pitié Paris

Obésité et rhumatologie Arthrose des membres Chirurgie orthopédique Rachis et obésité Os et métabolisme phosphocalcique Hyperuricémie et goutte Pied et obésité Autres manifestations articulaires Autres manifestations périarticulaires Implications rhumatologiques de la chirurgie bariatrique

Lecerf JM, Presse Med 2003 n:18102; 66%femmes; 48 +/-13 ans; IMC 34,6+/-6,1

Lecerf JM, Presse Med 2003 n:18102; 66%femmes; 48 +/-13 ans; IMC 34,6+/-6,1

Lecerf JM, Presse Med 2003 n:18102; 66%femmes; 48 +/-13 ans; IMC 34,6+/-6,1

Prévalence des douleurs ostéo-articulaires et obésité/populationgénérale (Peltonen, Pain 2003)

Prévalence des douleurs ostéo-articulaires et obésité (Peltonen, Pain 2003)

Perte de poids et douleurs musculo-squelettiques (McGoey, JBJSB 1990) N=105 Gastroplastie en bande Perte moyenne de 44 kg Disparition douleur au moins 1 site 90%

Perte de poids et douleurs musculo-squelettiques (Peltonen, Pain 2003) Sujets obèses opérés VS diététique

N=48 (1male), IMC: 55+/-8, 44+/-9 ans Perte de poids et douleurs musculo-squelettiques (Hooper, Int J Obes 2007) N=48 (1male), IMC: 55+/-8, 44+/-9 ans Evaluation 1 an après bypass gastrique Perte poids 41+/-15 kg IMC => 36+/-7 => Douleurs musculo-squelettiques: 100% => 23% => M sup: 79% => 40%; M inf: 100% => 37% => Rachis cervical et lombaire, pieds, points douloureux Richette 2010-6 mois après bypass-IMC diminue 20% améliore douleur et fonction gonarthrose; aussi ProPep N terminal collag 2A augmente et Cartilage Oligomeric Matrix Protéin diminue

PROBLEMES RHUMATOLOGIQUES ET OBESITE: LE PANICULE ADIPEUX Amplitudes articulaires (membres, rachis) Signes inflammatoires Intérêt de l’échographie articulaire Tout épanchement doit être ponctionné (contrôle RX) IRM: attention périmètre abdominal Infiltrations sous contrôle radiologique

RHUMATOLOGIE ET OBESITE: PHARMACOLOGIE MAL CONNUE Sur quel paramètre se baser pour définir la posologie des médicaments ? =>Substances peu ou pas lipophiles: poids maigre? =>Substances lipophiles: poids total? =>Si index thérapeutique étroit ou doute: dosage Appréciation du poids maigre Impédancemétrie Homme:1,1 x poids - (0,0128 x BMI x poids) Femme:1,07 x poids - (0,0148 x BMI x poids) Hydroxychloroquine peu lipophile = risque théorique surdosage

EXISTE IL UNE HYPERSENSIBILITE A LA DOULEUR ? Seuil nociceptif abaissé (Pradalier, Lancet 1980) Amaigrissement important diminue (100%->23%) les plaintes musculo-squelettiques de l’obèse (IMC 51+/-8) (Hooper, Int J Obes 2007) Corrélation positive nombre de points douloureux/IMC au cours de la fibromyalgie (Yunus, Scand J Rheumatol 2002) Corrélation douleurs musculo-squelettiques diffuses, masse grasse et ratio graisse/muscle (Yoo, Arthritis Rheum 2014)

Corellations gonarthrose, surpoids, et obésité (études transversales) Une perte de poids à ce stade ne pourra pas améliorer les douleurs

Corrélation gonarthrose radio-clinique (20-89 ans) et IMC (Oliveria, Epidemiology 1999)

Corrélation arthrose radiologique des MI et IMC (n:1037 avant prothèse ) (Stürmer, J Clin Epidemiol 1999) Effet net surpoids et obésité sur genou pas sur hanche ni sur arthrose généralisée

IMC et gonarthrose radiologique (Massé, Rev Rhum 1988)

IMC et gonarthrose radiologique (Massé, Rev Rhum 1988)

Risque relatif de gonarthrose radiologique et IMC (n: 315/5193;35-74 ans) (Anderson, Am J Epidemiol 1988) Effet surtout net pour obésité sévère et morbide; femme > homme

IMC, masse grasse, T/H et gonarthose RX (Hochberg, J Rheumatol 1995) Corrélation gonarthrose rx seulement avec IMC (A)

Au total corrélation IMC/gonarthrose Plus marquée chez femme Arthrose fémoro-tibiale et bilatérale plus que fémoro-patellaire Plus marquée si genu varum (Sharma, A&R 2000, Felson A&R 2004)

Obésité = facteur de risque de gonarthrose (études longitudinales) Corrélation obésité- gonarthrose radiologique (NAHNES I) 33% personnes en surpoids ou obèses à l’âge moyen 37 ans ont présenté une gonarthrose radiologique 35 ans plus tard (Felson, Framingham study, Ann Int Med 1988) Surpoids (IMC > 27) = facteur de risque (RR 3,2) de progression (>1,5mm à 6 ans) (Reijman, Ann Rheum Dis 2007) Rôle du rapport masse grasse/masse musculaire (Lee, ArthritisRheum 2014)

IMC au cours de la vie et risque de gonarthrose à 53 ans

OBESITE ET ARTHROSE Correlation obésité-coxarthrose discutée, probablement faible entre - RR à 2 si BMI > 30 (Acta Orthop Scand 1993) ou si Clinique+RX (Rheumatology 2002) Pas de risque (J Clin Epidemiol 1999, Reijman Ann Rheum Dis 2007) Correlation obésité-arthrose digitale discutée (RR 1.9)

OBESITE ET ARTHROSE Mécanismes ? Effet mécanique (genou; facteur aggravant des anomalies axiales) Augmentation de la DMO (rigidité osseuse augmentée) Facteurs circulants: IGF, GH, oestrogènes, leptine, adiponectine, résistine.. Pas de lien génétique identifié (Manek, A&R 2003)

OBESITE ET ARTHROSE Traitements Antalgiques > AINS Infiltrations: Ac hyaluronique ou Corticoïdes Rééducation fonctionelle (arthrose fémoro-patellaire) Perte de poids ET exercice physique (Messier, IDEA, Arthritis Rheum 2011) - N:450, IMC 27-42, age > 55 ans - Perte 10 kg à 18 mois + exercice => amélioration score WOMAC douleur et fonction et vitesse de marche Régime hypocalorique + conseils = O (Christensen, Ann Rheum Dis 2005)

Gonarthrose: la limite des traitements médicaux Une perte de poids à ce stade ne pourra pas améliorer les douleurs – PAS DE CORRELATION RX-CLINIQUE ++

L’obésité augmente le risque de recours à une prothèse totale Wendelboe, Am J Prev Med 2003 IMC homme 37,5-39,9 => RR de PTG (16,4) et de PTH (9,8) IMC femme > 40 => RR PTG 19 et PTH 4,5 Sunny HK, J Arthroplasty 2009 229000 prothèses USA en 2006 IMC > 30 et 40: PTG 14,6 %(10,3+4,2), PTH 10% (7,1+2,9)

Morbidité périopératoire augmenté chez l’obèse * Atélectasies, MVTE, problèmes de cicatrice Risque d’infection (Namba, J Arthroplasty 2005) - X 6,7 pour prothèse genou - X 4,2 pour prothèse hanche 2495 PTH de 1996 à 2005 (Lubbeke, Arthritis Rheum 2007) - Infection 4,4 % (16 chez femme, 1 chez homme) - Luxation 2,4 - A 5 ans score fonctionnel (HHS) et satisfaction comparables (n:807)

Obésité et prothèse totale de hanche (Lehman, JBJSA 1994) 202 PTH

Obésité et prothèse totale de hanche (Mc Laughlin JBJSB 2006) 100 PTH chez 89 obèses (IMC>30) VS 109 PTH chez 99 non obèses Suivi 14,5 (10-18) ans Complications périopératoires 7% Score Harris 52 (vs 53) => 89 Reprise cotyle 57 vs 66% Reprise fémur 5 vs 6%

Obésité et prothèse totale de genou Foran, JBJSA 2004: 78 prothèses chez 66 obèses (BMI>30) suivi moyen 80 mois - KSS > 8: 88 vs 99% - Taux de révision plus élevé Mulhall, J Knee Surg 2007: 291 révisions prothèse (57% BMI > 30) - IMC inversement correllé à la survie de la prothèse - IMC correllé au résultat fonctionnel de la reprise Bordini, BMC Musculoskel Dis 2009: 9735 PTG - Pas plus de complications - Taux échec prothèse comparable: IMC>40:2,2%; >30:1,9;<25:1,9 Gottsche, Acta Orthop 2019 - 67810 PTG primaire - 4,8% révision à 5 ans - Pas de corrélation IMC et risque de révision (sauf > 70 ans et > 80 kg avec OR entre 1,5 et 1,7) Boyce, Arch Orthop Trauma Surg 2019 624 PTH I avec IMC>40 suivi 4,8 ans VS 9449 avec IMC < 30 suivi 5,2 ans Révision 7 VS 2 % Amélioration comparable KSOS et KSFS (douleur, stabilité, amplitude, PM)

Obésité et prothèses totales L’obésité ne doit pas faire renoncer à la mise en place d’une PTG ou PTH aux conditions suivantes: Bonne indication: symptomatologie handicapante persistant malgré traitement médical correct Equipe chirurgicale rodée et motivée Absence de risques anesthésiques inhabituels Une perte pondérale préalable est souhaitable mais non indispensable Ne pas compter sur ce type d’intervention pour obtenir une perte de poids (Woodruff, J Arthropasty 2001)

Lombalgies et obésité (5887 H et 7018 F) (Han, Int J Obes 1997) Augmentation prévalence des lombalgies avec le poids 12 à 20% homme; 14à 26% femme

Traitement des lombalgies et obésité Antalgiques > AINS Pas de repos allongé prolongé ++ Infiltration articulaire postérieure sous RX Rééducation fonctionelle Activité physique régulière

Corrélation IMC et discopathie en IRM (Samartzis, Arthritis Rheum 2012)

Sciatique et obésité IMC et taille correlés à la présence d’une hernie discale (Spine 1992) Infiltrations foraminales ou épidurales sous RX après évaluation précise de la situation Corset = NON Indication chirurgicale si échec d’un traitement médical correct et prolongé avec concordance radio-clinique, ou si complication Résultats de la chirurgie lombaire non influencés par poids (Gepstein, Clin Orthop 2004; Goyal, Clin Neurol Neurosurg 2019) +++

Canal lombaire rétréci Diagnostic clinique +++ paresthésies et/ou douleurs radiculaires et/ou claudication à la marche ou en orthostatisme soulagés en position assise Causes: arthrose inter apophysaire post + hernie discale + hyperostose Confirmation: IRM, TDM, saccoradiculographie, Infiltrations épidurales Laminectomie si échec du traitement médical

Hyperostose squelettique diffuse (ex « maladie » de Forestier) Découverte radiologique plus que « maladie » Raideur rachis lombaire; parfois symptômes de canal lombaire rétréci Association: syndrôme métabolique, diabète et obésité Rôle hyperinsulinisme, IGF1, GH… Diagnostic différentiel: arthrose, spondylarthrite, intox vit A, acromégalie

Lipomatose épidurale Accumulation symptomatique de graisse dans l’espace épidural Lombaire > dorsale => rachialgies, radiculalgie et claudication TDM ou IRM (hypersignal épidural T1 et T2) Laminectomie ou…régime (Rev Rhum 1992) Complique corticothérapie ou Cushing

Obésité, masse osseuse et risque fracturaire DMO des obèses > DMO non obèses Risque de fracture femmes obèses et en surpoids/ poids normal (Pietro-Alhambra,J Bone Miner Res 2012) => col (et bassin) diminué (OR 0,77) => fracture humérale augmenté (OR 1,28) => risque tassement vertébral comparable Risque fracturaire augmenté si IMC > 30 après ajustement DMO (Johansson, J Bone Miner Res 2014)

Obésité, masse osseuse et risque fracturaire Toute perte de poids (régime ou chirurgie) s’accompagne d’une diminution de DMO Diminution d’1 DS de la masse grasse augmente de 30% le risque de fracture du col fémoral à 2 ans Risque fracture col fémoral augmenté chez l’obèse après perte de poids volontaire ou non (Ensrud, J Am Geriatr Soc 2003; Nakamura Osteoporosis Int 2014) Après bypass gastrique (cohorte retrospective n=38971; Axelsson, J Bone Miner Res 2018): augmentation du risque de toute fracture (HR 1,26 à 1,32) indépendant de la perte de poids et augmentation du risque de chute => Surveiller DMO avant et 1 an après chirurgie bariatrique (surtout Roux en Y), puis à intervalles réguliers => Kinésithérapie et activité physique régulière

Hyperuricémie, goutte et obésité Corrélation poids-uricémie Excès pondéral à l’adolescence facteur prédictif de goutte Amaigrissement diminue l’uricémie…mais le jeûne l’augmente Goutte primitive exceptionnelle chez la femme

OBESITE ET RHUMATISMES INFLAMMATOIRES Étude BARFOT 2012 (PR < 1 an, prospective, observationnelle, n=2608) - DAS 28 à 10 ans plus élevé chez obèse (3) que si poids normal (2.7) Moindre probabilité d’obtention de rémission: OR 0,66 Etude JISEA: Rémission PR (DAS 28 < 2.21) à 1 an sous anti TNF 32 % avec IMC N vs 15 % chez obèses Etude THIN (2012): - incidence du rhumatisme psoriasique augmente avec IMC - OR 1.24 si > 30; 1.51 si > 35

Pied et obésité Corrélation douleurs du pied et IMC (Butterworth, Obes Rev 2012) Syndrôme de Morton - Douleurs mécaniques vives, type décharge électrique du 2ème ou 3ème EID avec hypoesthésie en « feuillet de livre », soulagés par le déchaussement - Infiltrations ET semelles (association avant pied rond) - Chirurgie exceptionelle: névrome (écho ou IRM) Talalgies plantaires Entésopathie de l’aponévrose plantaire au niveau du calcanéum Ecchymose = rupture aponévrose Traduction radiologique = « épine » calcanéenne (le plus souvent asymptomatique); hypervascularisation en écho; œdème en IRM Semelles +/- infiltration

Et encore…. Epiphysiolyse glissement épiphysaire fémoral supérieur souvent bilatéral Avant fin de croissance = adolescent prépubère Incidence 0.71 à 10.8/100 000

Complications des bypass gastriques Pullulation microbienne sur anse borgne avec polyarthrite à complexes immuns + lésions cutanés Ostéomalacie biologique voire symptomatique même si supplémentation => surveiller calcémie, calciurie 24h, 25OH D => supplémentation systématique Vit D, et Calcium selon apports (1 g/j) Diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et augmentation du remodelage osseux (N télopeptide et Osteocalcine) => suivi DMO +++ systématique à 1 an Perte musculaire constante => kinésithérapie et activité physique régulière +++

CONCLUSIONS Les douleurs d’origine ostéo-articulaires sont la principale cause d’altération de la qualité de vie de l’obèse L’obésité est associée à la gonarthrose bilatérale dont elle est un des facteurs de risque essentiel Le traitement médical de ces problèmes ne diffère pas de celui de la personne de poids normal. Le maintien d’une activité physique régulière et adaptée est un des éléments important du traitement La mise en place de prothèses (genou, hanche) est possible et efficace à la condition d’une bonne indication et de l’absence d’un risque opératoire excessif En cas de chirurgie bariatrique une attention particulière doit être portée au métabolisme phosphocalcique et à la DMO