La maladie cœliaque… en quelques mots Intolérance au gluten (Blé, Son, Seigle) / Avoine ± permis Touche : Enfants et adultes Triade clinique classique : Diarrhée, amaigrissement, signes de carences Diagnostic : Suspicion clinique Biologie : Recherche de signes de carences (hémato, vitamine D…) Sérologie (Recherche d’anticorps et d’auto-anticorps) Histologie +++ Complications (carences >> cancers) Traitement : Régime sans gluten à vie (contraignant +++)

Pourquoi ? Maladie cœliaque : Hétérogénéité clinique Sous estimation Troubles digestifs : Triade clinique classique : Stéatorrhée Météorisme abdominal Amaigrissement (Conséquences des carences multiples) Pourquoi ? Symptomatologie atypique Forme clinique fruste : troubles digestifs banals (colopathie fonctionnelle) : Fratrie, maladies associées Révélée par les carences : Anémie ferriprive ; atteinte ostéoarticulaire (ostéopénie +++) ; troubles de la fertilité ; diabète ; dysthyroïdies auto-immunes… Formes latentes : histologiques pures Sous estimation de la prévalence Carences +++ Cancers 

Anticorps et maladie cœliaque : Quelle est l’utilité de les doser ? Suspicion diagnostique de maladie cœliaque : le contexte clinique Diagnostic de certitude : histologie (actes invasifs)  Endoscopie  Biopsies  Disparition des signes et restauration ad integrum de la qualité du tissu avec le régime sans gluten (RSG) Le dosage des anticorps est une aide au diagnostic : 1) Les résultats des dosages permettent de poser l’indication de l’endoscopie et des biopsies… 2) Ces dosages sont aussi utiles au suivi du malade (observance du régime) 3) Dépistage des cas familiaux ou des sujets à risque M.F. KAGNOFF, Gastroenterology, 2005;128:S10-18

Anticorps et maladie cœliaque : Endomysium Réticuline Gliadine Anticorps et maladie cœliaque : Le(s)quel(s) ? IgA (IgG) anti-réticuline IgA anti-endomysium IgA et IgG anti-gliadine…

Anticorps et maladie cœliaque : Avantages et inconvénients Anticorps (IgG et IgA) anti-réticuline et anti-endomysium Anticorps anti-réticuline (1970) : Substrat = Foie et rein de rat (« triple substrat ») Mauvaises performances (manque 1 cas sur 2) IgA anti-endomysium (1983) : Meilleures performances Mais Lecture au microscope difficile (expérience +++) Non automatisable Coût  (~ 5 € le test) (œsophage de singe = espèce protégée) Facturation (remboursement SS) = 10,8 €

Anticorps et maladie cœliaque : Avantages et inconvénients Anticorps anti-gliadine IgA et IgG anti-gliadine (1977) : Tests ELISA Faible coût Automatisables (large diffusion) Pas besoin d’expérience particulière Mais Performances médiocres (nombreux « faux positifs ») Facturation (remboursement SS) = 37,8 € Microplaque ELISA Automate

Anticorps et maladie cœliaque : Performances Exemple concret 1) Un clinicien après l’examen d’un malade peut évoquer le diagnostic de maladie cœliaque. Il hésite cependant : Tous les signes ne sont pas présents (exemple probabilité = 1 « chance » sur 2 = 50%) 2) Intérêt de la biologie : Apporter des arguments en faveur (ou éliminant) la maladie Si résultat positif : quasi certitude « diagnostique » (-> endoscopie et biopsies) Si résultat négatif : infirmation diagnostique Ça marche ? Avec les anticorps anti-gliadine : Si résultat positif : probabilité « diagnostique » finale = 60% Si résultat négatif : probabilité que ce soit quand même une maladie cœliaque : > 33% Avec les anticorps anti-endomysium : Si résultat positif : probabilité diagnostique finale = 94,5% Si résultat négatif : probabilité que ce soit quand même une maladie cœliaque = 5,7% Sensibilité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat positif quand le sujet est malade Spécificité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat négatif quand le sujet n’est malade 20 40 60 80 100 Spécificité Sensibilité Excellent 20 40 60 80 100 Spécificité Sensibilité Anti-endomysium Bon Assez bon Anti-gliadine Mauvais

Peu consommateur de temps Anticorps et maladie cœliaque : Pour résumer ! Anticorps anti-endomysium Performants Mais difficiles à mettre en œuvre, chers et peu rentables ! Anticorps anti-gliadine Faciles à mettre en œuvre, automatisables, pas chers, rentables MAIS peu performants Facile à réaliser € Absence d'information clinique Peu consommateur de temps ? Garantie de succès Absence de méthode de référence Économique €

Anticorps et maladie cœliaque : Historique 1997 : « Petite révolution » dans le monde de la maladie cœliaque : La cible principale des anticorps associés à la pathologie est identifiée la transglutaminase tissulaire (tTg2) ! Enzyme présente dans toute cellule et intervenant dans la réparation tissulaire Elle transforme la gliadine (en gliadine dé-amidée = désaminée)  meilleure présentation au système immunitaire 1ers tests en laboratoire : début des années 2000 (utilisation de la transglutaminase de cobaye : performances médiocres) Amélioration : 2003 (utilisation de la transglutaminase humaine)

les cellules présentatrices d’Ag Stress cellulaire Libération de la transglutaminase tissulaire (tTg 2) Augmentation de la perméabilité intestinale Transformation (dé-amidation) de la gliadine Gliadine Résistance à la protéolyse Présentation par les cellules présentatrices d’Ag (HLADQ2 / DQ8) IgG Activation du système immunitaire Cellules dendritiques Production d’Ac Macrophages Lymphocytes CD4 Lymphocytes B IgA Lymphocytes CD8 Propriétés de la gliadine et conséquences liées à son ingestion

Non remboursé par la Sécu ! Anticorps et maladie cœliaque : Les anticorps anti-transglutaminase Les performances des « anti-endomysium » Les avantages des « anti-gliadine » ! (ELISA, faciles à mettre en œuvre, automatisables… ) Anti-endomysium 20 40 60 80 100 Spécificité Sensibilité 1997 -2009 Non remboursé par la Sécu ! Compréhension physiopathologique Dépistage de masse : révision de la prévalence Formes atypiques Formes pauci symptomatiques Formes asymptomatiques Réduction du délai de prise en charge Délais moyen : 11 ans (avant les Ac anti-transglutaminase) Anti-tTg2 Anti-gliadine

Anticorps et maladie cœliaque : Problème (encore un ?) La recherche des IgA anti-transglutaminase (anti-endomysium) : plus performante que celle des IgG anti-transglutaminase (anti-endomysium) Mais Déficit en IgA : 10 à 15 fois plus fréquent dans la maladie cœliaque que dans la population générale Risque Rendre un résultat négatif alors qu’il existe une véritable maladie cœliaque !! Conduite à tenir : Doser les IgA sériques Si déficit complet : …voir plus loin Formes pédiatriques Les performances sont elles équivalentes ? Manque d’études !!

Screen (IgG et IgA) anti-gliadine Anticorps et maladie cœliaque : Du nouveau aussi du côté des Ac anti- gliadine 20 40 60 80 100 100 – Spécificité Sensibilité IgA anti-Ttg (laboratoire) Screen (IgG et IgA) anti-gliadine INOVA IgG anti gliadine INOVA IgA anti gliadine INOVA IgG anti- Ttg Biorad IgA anti- Ttg Biorad IgG anti gliadine (laboratoire) Les Ac anti-gliadine ? oui mais désaminée !

Anticorps et maladie cœliaque D’autres objectifs ? Suivi de la maladie cœliaque : apprécier l’observance du RSG Décroissance lente des IgA anti-transglutaminase (anti-endomysium) : processus parallèle avec la régénération de la muqueuse intestinale : Disparition des IgA anti-tTg en 12 à 18 mois si RSG strictement observé Les IgG anti-transglutaminase ont une cinétique plus lente (moins intéressantes) Ré ascension ou persistance des ces Ac si mauvaise observance ou écarts involontaires (raisonnement en résultats « positif » ou « négatif » et non « quantitatifs ») L’identification d’auto-anticorps peut aider au diagnostic de nombreuses maladies auto-immunes associées à la maladie coeliaque - Thyroïde (anti-TPO) - Atteinte hépatique (anti-actine, LKM, mitochondries) - (Diabète)… Chez l’individu lui même ou dans sa fratrie ou sujets « à risque » Attention : Ac « anti-levure de bière » (ASCA)

Chez qui prescrire la sérologie cœliaque ? ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach Chez qui prescrire la sérologie cœliaque ? Indications Diarrhée chronique ou intermittente Retard de croissance Perte de poids Retard pubertaire, aménorrhée Anémie ferriprive Fractures/ ostéopénie Nausées, vomissements, douleurs abdominales chroniques, distension, constipation Fatigue chronique Aphtose récurrente Rash de dermatite herpétiforme Anomalie de la biochimie hépatique Groupes à risque : (patients asymptomatiques) Diabète de type 1 Thyroïdopathies auto-immunes Trisomie 21 Anomalie caryotypique 45 X0 (Turner) Syndrome de Williams Déficit sélectif en IgA Hépatites auto-immunes Parents du 1er degré Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition A paraître….

Recommandations pour le diagnostic sérologique ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach Recommandations pour le diagnostic sérologique Extraits Le diagnostic repose (« en première ligne ») sur le dosage des IgA anti-transglutaminase ou anti-endomysium Si le taux d’IgA de l’individu est inconnu, il est recommandé de doser les IgA sériques en première intention Les Ac anti-gliadine désaminée présente également une spécificité raisonnable (les tests utilisant la gliadine native (non désaminée) ne doivent pas être utilisés) Tout individu dont le taux d’IgA est < 0,2g/l et tout enfant < 2 ans doivent bénéficier d’un dosage des IgG anti-transglutaminase ou d’IgG anti- gliadine désaminée. Tout laboratoire réalisant la sérologie cœliaque doit participer aux programmes de CQE nationaux et internationaux. Tout résultat de test rapide doit être confirmé par une recherche en laboratoire. Tout résultat positif d’IgA anti- transglutaminase doit être contrôlé par un nouveau prélèvement (Ac dosage des Ac anti- EMA ou pour le génotypage HLA). Un taux > 10 x le seuil peut être considéré comme associé à des lésions histologiques sévères (Marsh III) Un taux ≤ 3 x le seuil doit être accompagné d’un dosage plus spécifique afin d’éviter une endoscopie inutile. Le titre des IgA anti-endomysium doit être mesuré par dilution successive et la dernière dilution positive rendue Le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 est utile pour exclure le diagnostic de maladie cœliaque notamment en présence d’une histologie évocatrice mais accompagnée d’une sérologie négative Chez les enfants dont la sérologie est positive, le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 peut (avantageusement) remplacer la réalisation de l’endoscopie et des biopsies duodénales Chez les sujets asymptomatiques proposer en première ligne le génotypage HLA sinon le dosage des IgA anti-transglutaminase mais pas avant 2 ans doser les IgA sériques en première intention taux d’IgA est < 0,2g/l < 2 ans IgG anti-transglutaminase ou d’IgG anti- gliadine désaminée. Un taux > 10 x le seuil peut être considéré comme associé à des lésions histologiques sévères (Marsh III) Un taux ≤ 3 x le seuil doit être accompagné d’un dosage plus spécifique afin d’éviter une endoscopie inutile.

Recommandations pour le diagnostic sérologique ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach Recommandations pour le diagnostic sérologique Extraits Le diagnostic repose (« en première ligne ») sur le dosage des IgA anti-transglutaminase ou anti-endomysium Si le taux d’IgA de l’individu est inconnu, il est recommandé de doser les IgA sériques en première intention Les Ac anti-gliadine désaminée présente également une spécificité raisonnable (les tests utilisant la gliadine native (non désaminée) ne doivent pas être utilisés) Tout individu dont le taux d’IgA est < 0,2g/l et tout enfant < 2 ans doivent bénéficier d’un dosage des IgG anti-transglutaminase ou d’IgG anti- gliadine désaminée. Tout laboratoire réalisant la sérologie cœliaque doit participer aux programmes de CQE nationaux et internationaux. Tout résultat de test rapide doit être confirmé par une recherche en laboratoire. Tout résultat positif d’IgA anti- transglutaminase doit être contrôlé par un nouveau prélèvement (Ac dosage des Ac anti- EMA ou pour le génotypage HLA). Un taux > 10 x le seuil peut être considéré comme associé à des lésions histologiques sévères (Marsh III) Un taux ≤ 3 x le seuil doit être accompagné d’un dosage plus spécifique afin d’éviter une endoscopie inutile (EMA). Le titre des IgA anti-endomysium doit être mesuré par dilution successive et la dernière dilution positive rendue Le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 est utile pour exclure le diagnostic de maladie cœliaque notamment en présence d’une histologie évocatrice mais accompagnée d’une sérologie négative Chez les enfants dont la sérologie est positive, le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 peut (avantageusement) remplacer la réalisation de l’endoscopie et des biopsies duodénales Chez les sujets asymptomatiques proposer en première ligne le génotypage HLA sinon le dosage des IgA anti-transglutaminase mais pas avant 2 ans

UK NEQUAS : mai 2011