O.LAFKIH, A. EL BAKOURI, F. BENSARDI, K. EL HATTABI, A. FADIL Les traumatismes des voies biliaires après cholécystectomie : étude rétrospective de 38 patients O.LAFKIH, A. EL BAKOURI, F. BENSARDI, K. EL HATTABI, A. FADIL Service des Urgences Chirurgicales Viscérales Hôpital Ibn Rochd CASABLANCA Congrès national de chirurgie 23° SOMACHIR 2019

Introduction Depuis que la cholécystectomie par coelioscopie est devenue le « gold standard » du traitement de la lithiase vésiculaire symptomatique,la fréquence des lésions iatrogènes des voies biliaires a doublé . En effet,ces lésions étaient estimés à 0,16%-2,35% par coelioscopie contre 0,07%- 0,9% pour la laparotomie,et elles n’ont pas diminué ces dernières années ce qui ne permet pas d’attribuer cette complication à la simple courbe d’apprentissage. Quelques facteurs de risques relatifs à la morbidité du malade,à l’anatomie du pédicule hépatique,à l’état de la paroi vésiculaire et à la technique chirurgicale ont été identifiés par certains travaux L’objet de ce travail est de rapporter notre expérience concernant les traumatismes des voies biliaires en mettant en évidence les circonstances favorisantes, leur mode de révélation,et leur prise en charge thérapeutique.

Patients et méthode : Il s’agit d’une analyse rétrospective d’une série de 38 patients traités entre 2010 et 2017 pour lésions des voies biliaires au cours d’une cholécystectomie(37 femmes et 1 homme) ;l’age moyen était de 42 ans(30-62ans) . 92% des lésions des voies biliaires étaient retrouvées après abord coelioscopique contre seulement 8% après laparotomie. Aucun patient n’a bénéficié de cholangiographie per-opératoire.  63% des patients étaient adressés par un autre centre hospitalier.

Résultats : Les circonstances favorisantes étaient principalement des difficultés de dissection du triangle de callot et des problèmes d’hémostase artériolaire.  Les modes de révélation étaient un ictère post-opératoire(n=21),une péritonite biliaire(n=4),un ictère et une collection à l’échographie(n=10),un coma avec insuffisance hépato-cellulaire(n=2),un subictère avec hépatomégalie(n=1). Le délai de révélation des lésions était compris entre 15 et 60 jours(suites immédiates).  Avant leur admission pour réparation biliaire, un bilan hépatique complet et une échographie ont été réalisé chez tous les malades,Une IRM était réalisé chez 60% des patients et une TDM chez 53% des patients. Tous ces patients ont été hospitalisés en milieu de réanimation chirurgicale. L’abord était une laparotomie sous costale droite pour tous les patients. Une cholangiographie per-opératoire était réalisée chez 13 patients(34%).(figure1) Les lésions biliaires retrouvées étaient le plus frequemment situées au dessus ? du canal cystique(78%). 5% des patients avaient une convergence basse ou étagée. Une réparation sur anse en Y était réalisée chez 30 patients dont 26 sur la convergence et 4 sur le canal hépatique commun. 6 patients ont bénéficié d’une anastomose cholédoco-cholédocienne sur drain de Kher ; 2 patients avaient des clips sur la voie biliaire principale dont on a fait l’ablation. Un décès post-opératoire était survenu chez une patiente de 62 ans le lendemain de l’intervention par défaillance multiviscérale. Une éventration est survenue chez une patiente(délai de 5 ans).La patiente qui avait une hépatomégalie est tombée enceinte après 10mois et l’hépatomégalie avait régressé après 6 mois.

DISCUSSION : Les lésions iatrogènes des voies biliaires sont fréquentes surtout après abord coelioscopique(92% des cas dans notre série). Le début de la période de notre étude a été en 2010 ,date à laquelle la cholécystectomie coelioscopique était acquise par les chirurgiens ;pourtant le taux des traumatismes des voies biliaires reste toujours élevé ce qui démontre que la problématique persiste au-delà de la courbe d’apprentissage(figure2). Les facteurs de risques les plus incriminés sont en rapport avec les difficultés de dissection :inflammation locale sur cholécystite aigue(50%),hémorragie per-opératoire(10%),et les anomalies anatomiques(agénésie du canal cystique et canal cystique court). En effet,il est parfois difficile de différencier le canal cystique de la voie biliaire principale lorsqu’il existe une inflammation importante,la confusion entre ces deux structures est la cause la plus fréquente des lésions des voies biliaires. Ce mécanisme explique la plupart des lésions type E de Strasberg qui sont d’ailleurs les plus fréquentes :le chirurgien lie et coupe la voie biliaire convaincu de sectionner le canal cystique,ce qui explique la découverte généralement post-opératoire de ces lésions,aussi bien dans notre expérience que dans la littérature. Notons que certains auteurs ont montré que l’expérience n’influence pas les traumatismes des voies biliaires. L’intérêt de la cholangiographie per-opératoire est toujours débattu. Dans notre série ,aucune cholangiographie per-opératoire n’a été réalisée,et pourtant le taux des lésions des voies biliaires est comparable aux séries avec cholangiographie per-opératoire. Parfois la cholangiographie per-opératoire est interprétée comme normale chez la majorité des patients qui présentent des lésions des voies biliaires en post-opératoire. Ceci met en doute l’efficacité de sa réalisation systématique,au moins dans le but de détecter la lésion biliaire ;meme si quelques auteurs lui donnent une grande valeur . Elle pourrait etre utile pour éliminer une lésion biliaire méconnue quand elle est réalisée en fin d’intervention,comme dernier geste avant la fermeture. Son interet ne peut etre réel que si l’on vérifie la totalité de l’arborisation intrahépatique. Le traitement de référence des traumatismes des voies biliaires diagnostiquées en post-opératoire reste l’anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y, témoignant de cela la faible morbidité observée dans notre série. Des alternatives à la chirurgie sont décrits ,notemment la mise en place par voie endoscopique ou radiologique d’une endoprothèse biliaire.

Conclusion : La fréquence des traumatismes des voies biliaires est élevé surtout lorsque l’abord est coelioscopique. Le risque est augmenté lorsqu’il existe un état inflammatoire rendant la dissection difficile. Certaines lésions des voies biliaires peuvent passer inapercues malgré la réalisation d’une cholangiographie per-opératoire. Le traitement de référence des lésions des voies biliaires diagnostiquées en post- opératoire est la dérivation hépatico-jéjunale sur anse en Y ,réalisée de préférence dans un centre expérimenté en chirurgie hépato-biliaire.