AMELIORER LA SECURITE EN RADIOTHERAPIE La mise en œuvre du retour d’expérience : REX Eric LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille

Ier contact avec AF cs

LA RADIOTHERAPIE

Observations AF Cs Observations comparatives à partir de notre expérience des pratiques en usage dans le monde du transport aérien concernant la maîtrise des risques et l’exploitation du «retour d’expérience» (REX) 10 thèmes/350 quetsions 34 recommandations dont 7 sont communes aux trois centres de Angers, Lille et Villejuif

LES 3 REGLES !!! Définir et mettre en place une gestion documentaire : structure, maîtrise et promotion Engager une réflexion sur une formation RRM (Radiotherapy Ressources Management) pour poursuivre la formation sur le savoir, le savoir faire, le savoir être, le travail en équipe et la relation avec le patient Normaliser les actions des différents acteurs à partir des processus et des procédures de telle sorte que l’événement puisse être défini comme un écart par rapport à cette norme. Alimenter un suivi régulier à partir de ces événements afin d’identifier les risques, les analyser en fonction de leur criticité et réduire leur occurrence (REX).

GESTION DOCUMENTAIRE Manuel Qualité Manuel Centre Manuel Département Manuel d’Organisation Manuel des Modes Opératoires Manuel Qualité du Centre / Institut Ex. : Recommandations du CLIN Ex. : Manuel Qualité Radiothérapie Ex. : Procédure d’accueil du patient Ex. : Mode opératoire Mesure TOP Clinac Manuel Traçabilité - Archivage Ex. : Mesure journalière des TOP

Le RRM Radiotherapy Resource Management CRM : Crew resource management Sensibilisation aux défaillances: Expérience de l’aérien Événements relevés dans les trois centres Prise en compte et réduction des événements

Le REX Mise en œuvre de l’amélioration des pratiques à partir des événements précurseurs : Identification Analyse Traitement : - Proactif - Réactif

Mise en place du CREX : pré-requis Adhésion des équipes Soutien de la Direction et de la CME Implication de l’encadrement du département Engagement de non punition sur une base de confiance réciproque (iso charte) IMPOSSIBLE SANS RRM !!!!!

L’exploitation du retour d’expérience L’exploitation du retour d’expérience nécessite une démarche volontaire et courageuse des acteurs de premier plan : L’acceptation de révéler ses erreurs et donc ses faiblesses, Avoir la certitude que la révélation des erreurs commises n’entraînera pas de sanctions.

Dans tous les cas… Quel que soit le niveau de gravité, du précurseur à l’accident, l’essentiel est de : Exploiter l’erreur positivement, comme une source de progrès pour l’ensemble du système …et non dans l’optique d’une détermination des degrés de responsabilité et de culpabilité de chacun : non punition

La cellule CREX Composition pluridisciplinaire Nécessite un animateur et/ou un coordinateur C’est une cellule de décision Choix de l’événement du mois à analyser Désignation du pilote de l’analyse Écoute de l’analyse du mois précédent Décision des actions correctives Suivi des actions correctives des réunions CREX précédentes Lancement et suivi des actions de communication Réunion mensuelle (durée 1h00 si bien préparée)

Collecte des événements Nomination de deux référents (2 manipulatrices / qualité d’écoute recherchée) Collecte au fil de l’eau auprès de tous les acteurs du processus (non exhaustivité nécessaire) Utilisation d’une fiche d’événements inspirée de la démarche ROSIS Création d’une base de données Étude de criticité / aide à la décision

Résultats

Nombre de déclarations : 678

Etat des lieux...

Les actions correctives mises en place abouties  … absence de transmission d ’information après intervention sur une machine Procédure (2005) réactivée Formation des manipulateurs à ASSET + (logiciel d ’intervention biomédical) Paramétrage du logiciel afin d ’intégrer la validation des physiciens (+formation des physiciens) ( en pratique, très peu appliqué)  … ICT Dossier blanc comprenant prescription et fiche de préparation ICT établi au simulateur Transcription des informations du cahier ICT au dossier blanc (au poste de traitement) Réactualisation du cahier de transmissions  … Dosimétries non validées par le radiothérapeute Pas d ’emprunt de dossier technique au staff ou en dosimétrie par les manipulateurs des postes de traitement Nouvelle organisation du circuit « dossier » suite au blocage du système helax à la fin août 2007  … erreur de mise en place Enregistrement des messages dans helax par les manipulateurs de dosimétrie Entrer avec la fiche de traitement dans la salle

SUIVI DES INDICATEURS 2007 2008

Analyse des risques en radiothérapie CREX dans les Centres de la FNCLCC Septembre 2008

CREX : Mise en place 90% des Centres ont mis en place un CREX 1 prévue fin 2008 1 prévue début 2009 20

CREX : Organisation Responsable du CREX Nombre de réunions 8 médecins radiothérapeutes dont 5 chefs de département 2 physiciens 3 manipulateurs dont 1 principal et 1 cadre 1 aide physicien 3 cadres de santé Nombre de réunions 4 à 8 fois : 5 centres 10 à 12 fois : 13 centres Durée moyenne : 1h30 [1h – 2h] Nombre de participants Nombre d’Invités en moyenne : 11 [6 – 15] Nombre de présents en moyenne : 9 [6 à 12] 21

CREX : Participation Dans 100% des Centres Dans 89% des Centres Médecins radiothérapeutes Physiciens Manipulateurs Autres membres de l’équipe de radiothérapie (personne concernée, cadre responsable du service, dosimetriste, assistante médicale, technicien de maintenance) Dans 89% des Centres Qualiticien Dans 24% des Centres Autres médecins 22

CREX : Fonctionnement Compte-rendu systématique Outil de gestion spécifique : 79% Rapport annuel : 75% 23

CONCLUSION CREX : outil de qualité/sécurité/management CREX : évaluation prospective de prévention des risques CREX : non réglementaire, outil interne au groupe professionnel RMM : outil de qualité/sécurité RMM : évaluation rétrospective des causes RMM : réglementaire, outil collectif à l’Institution 24