L’OFA : comment? Anesthésie en chirurgie digestive sur HEH Dr Ingrid MILLOT, anesthésiste-réanimateur HIA Desgenettes / SSA, Hôpital Edouard Herriot / HCL 23 mai 2019- Château de Pierreclos - Macon

L’OFA: Comment? - Introduction sur HEH - Principes théoriques - En pratique: protocole - Gestion anesthésique

INTRODUCTION de l’OFA sur HEH Motivation: Diminuer les effets secondaires liés aux morphiniques Décembre 2017 Equipe d’anesthésie / secteur digestif HEH = centre intégré d’obésité / chirurgie bariatrique: - patients SAOS  diminution des apnées - chirurgie digestive  diminution NVPO et iléus Adhésion des chirurgiens  accepter les difficultés initiales Zieman-Gimme. Opioid-free total intravenous anaesthesia reduces postoperative nausea and vomiting in bariatric surgery beyond triple prophylaxis. BJA 2014. Mulier JP. Perioperative opioids aggravate obstructive breathing in sleep apnea syndrome: mechanisms and alternative anesthesia strategies. Curr Opin Anesthesiol 2015

INTRODUCTION de l’OFA sur HEH Maîtriser la réponse sympathique à la nociception  Recours aux Alpha2-agonistes Dotation existante au bloc = CLONIDINE  1e protocole DEXMEDETOMIDINE non disponible au bloc, hors AMM en anesthésie, onéreux  Pharmacie: présentation des résultats avec clonidine (100 patients)  Adhésion des pharmaciens: commande  Dotation en DEXDOR® en septembre 2018 au bloc  Travail de thèse

PRINCIPES THEORIQUES Alpha-2-agoniste Co-analgésiants: Kétamine Magnésium Dexaméthasone Lidocaïne Antalgiques précoces

PRINCIPES THEORIQUES analgésie + PA Blocage réponse adrénergique Alpha-2-agoniste : clonidine / dexmédétomidine Blocage réponse adrénergique sympathique Thalamus  sédation Tronc cérébral diminution FC Moelle épinière analgésie + PA Blaudszun G. Effect of systemic alpha2 agonists on post operative morphine consumption and pain intensity. Review and meta-analysis. Anesthesiology 2012; 116: 1312-22

25 euros Alpha-2-agonistes 15 min 15-20min CLONIDINE DEXMEDETOMIDINE Délai d’action 15 min ?? 15 min Durée d’action 5-8h 15-20min Demi-vie 24h 2h Métabolisme rénal hépatique Coût /ampoule minime 25 euros Pharmacodyn + cinétiq DEXDOR DEXDOR 200MCG SOL INJ AMP 2ML   25.40 euros l’ampoule

Contre-indications aux alpha-2-agonistes Absolues: - Trouble de conduction cardiaque sévère - Bradycardie extrême - Instabilité hémodynamique (choc, sepsis) - Allergie Relatives: - Coronaropathie  ralentir dose de charge de dexm +/- vasodilatateur coronarien - Dysautonomie  diminuer dexm - Patients très âgés sous B bloqueur  diminuer dexm - Insuffisance hépatique (attention si NASH avec dysmorphie hépatique)

PRINCIPES THEORIQUES Kétamine Antagoniste NMDA Alpha-2-agoniste Thalamus + néocortex Sédation (> 0,5 mg/kg) Alpha-2-agoniste Co-analgésiants: Kétamine Corne dorsale moelle épinière Anti-hyperalgésie (0,15-0,5 mg/kg) Bell RF. Perioperative Ketamine for acute post operative pain. The Cochrane library 2010; 11

PRINCIPES THEORIQUES Lidocaïne IV Alpha-2-agoniste Co-analgésiants: Kétamine Lidocaïne IV Périphérique: Anti-inflammatoire Centrale: Antalgique Anti-hyperalgésiante Ventham NT. Efficacy of intravenous lidocaine for postoperative analgesia following laparoscopic surgery: a meta-analysis. World J Surg 2015;39:2220–34.

Bloqueur canal calcique PRINCIPES THEORIQUES Alpha-2-agoniste Co-analgésiants: Kétamine Lidocaïne IV Magnésium Antagoniste NMDA + Bloqueur canal calcique +/- Prolongation effets curares Kogler J. The analgesic effect of magnesium sulfate in patients undergoing thoracotomy. J Acta Clin Croat. 2009;48:19-2

PRINCIPES THEORIQUES Dexaméthasone Alpha-2-agoniste Co-analgésiants: Kétamine Lidocaïne Magnésium Dexaméthasone Forte dose Anti-inflammatoire Anti-hyperalgésique Faible dose: anti-NVPO Waldron NH. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013; 110:191-200.

PRINCIPES THEORIQUES Analgésie multimodale: AINS, paliers I et II Alpha-2-agoniste Co-analgésiants: Kétamine Lidocaïne Magnésium Dexaméthasone Antalgiques précoces: Analgésie multimodale: AINS, paliers I et II ALR préopératoire / infiltration: Ropivacaïne Possible mais attention aux doses toxiques! TAP block

QUELLE RECETTE ? PRINCIPES THEORIQUES Alpha-2-agoniste Co-analgésiants: Kétamine Magnésium Dexaméthasone Lidocaïne Antalgiques précoces: Analgésie multimodale: AINS, paliers I et II ALR préopératoire / infiltration QUELLE RECETTE ?

En PRATIQUE Monitorage Narcose  BIS Myorelaxation  Curamètre: TOF + PTC Nociception  ANI Monitorage hémodynamique : selon terrain patient, chirurgie

En PRATIQUE

En PRATIQUE Après intubation : Hypnotique  BIS 40-50: Desflurane ou Propofol AIVOC Curarisation profonde Dexmédétomidine diminuée/2-4 (0,3 - 0,7 µg/kg/h) Lidocaine IVSE (2 mg/kg/h, poids corrigé)

En PRATIQUE Analgésie précoce: Fin d’intervention: Profenid 100mg après induction Palier I + II Fin d’intervention: Ablation des trocards  STOP Dexmedetomidine Lidocaine diminuer vitesse/2 en fin d’intervention jusqu’à sortie SSPI Droleptan (1,25 - 2,5 mg)

En général… Stabilité hémodynamique Réveil non douloureux ENS

PER-OPERATOIRE: stabilité hémodynamique Vasoconstriction / dose de charge de Dexmédétomidine = pâleur, hypertension, bradycardie  action de l’hypnotique + installation effet central Dexmédétomidine +/- Nicardipine 1 mg Bloc sympathique insuffisant: Tachycardie, hypertension  Augmenter Dexmédétomidine (max 1,4 µg/kg/h)  Antihypertenseur (Nicardipine) et/ou β-bloquant (Esmolol)  conversion Rémifentanil ? Bloc sympathique trop important: Bradycardie, hypotension  Diminuer/arrêter Dexmédétomidine (relais Rémifentanil?) +/- vasopresseurs : éphédrine puis recours NADN (bolus 8-16 µg) puis IVSE IVSE lente

Communication avec chirurgien POST-OPERATOIRE Douleur au réveil : Co-analgésie : AINS+++ ALR fonctionnelle? Recours morphine si nécessaire (titration / dose minimale) Réveil prolongé: Arrêter plus tôt la Dexmédétomidine Durée fermeture? Bradycardie, hypotension : Accepter une FC à 45/min et une PAS à 90 mmHg  terrain - Ephédrine, atropine? Communication avec chirurgien

L’OFA en CONCLUSION Investissement d’équipe: MAR/IADE + chirurgiens + pharmaciens - Chronophage : induction / réveil - Information / formation - Coût Présence MAR en salle: - Objectifs serrés (narcose/curarisation profonde) - Drogues puissantes  Pbm organisationnels Protocole / évolution: Clonidine  Dexmedetomidine Intérêt du patient: épargne morphinique  Opioïdes si besoin Besoin d’EBM: études en cours  impact OFA à long terme? Wu C. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Perioperative Opioid Minimization in Opioid-Naive Patients. Anesth Analg, may 2019.

Merci !