Actualités en cardiologie sur les SCA ST+ Guillaume LEURENT, CHU RENNES Parigné, le 23 Mai 2013

Syndromes Coronaires Aigus ST + « Nouvelles recommandations » Dernières Eur Heart J 2012 JACC 2013

Pourquoi « revoir » nos protocoles de prise en charge ? La mise sur le marché « récente » de « nouveaux » anti agrégants plaquettaires oraux Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor PLAVIX® EFIENT® BRILIQUE® La remise en cause du bénéfice de l’administration précoce d’un anti GPIIbIIIa en amont de la salle de coronarographie L’incertitude quant au type d’anti coagulant à utiliser

Une reperfusion est indiquée chez tous les patients avec SMUR Prise en charge Douleur Thor. ECG qualifiant Diagnostic ST+ Une reperfusion est indiquée chez tous les patients avec une douleur de moins de 12 heures et un sus décalage persistant du segment ST (ou BBG présumé nouveau) [IA]

Reperfusion > 12 heures ? Une reperfusion doit être discutée si la douleur dure plus de 12 heures et qu’il persiste des signes cliniques (douleur persistante) ou électriques (sus décalage persistant) d’ischémie persistante [IIa, C] Une reperfusion peut être discutée si la douleur dure plus de 12 heures et moins de 24 heures chez un patient stable [IIb, B] Pas d’indication à dilater une artère occluse après la 24ème heure chez un patient stable sans signe d’ischémie [IIIB]

Quelle reperfusion ? « L’angioplastie primaire est le traitement de reperfusion préféré si réalisée par une équipe expérimentée dans les délais recommandés »

ESC 2012

Reco ESC 2012

Etude STREAM… Mars 2013

Coro urgente nécessaire pour 36% des patients fibrinolysés

Quel ttt AAP avant angioplastie primaire ? Reco ESC 2012 Reco ACC 2013

Quelle thiénopyridine associer à l’aspirine (500 mg IV) dans l’angioplastie primaire ? Etude TRITON Prasugrel (EFIENT) vs Clopidogrel p<0,001 p<0,001 12,1 p<0,001 9,5 9,9 2,4 2,4 7,3 2,1 1,1 1 1 13 608 patients dilatés dans le contexte d’un SCA (ST+ = 26%, ST- = 74%) Wiviott S et al. N Engl J Med 2007;357:2001-2015

Reco ESC 2012

18 624 patients dilatés dans le contexte d’un SCA (ST+ = 37%, ST- = 63%)

Cayla G. Int J Cardiol 2013

Chez le diabétique… Mortalité CV + IDM + stroke Fereirro JL. Circulation 2011

Quel anticoagulant avant angioplastie primaire ? Reco ESC 2012 Reco ACC 2013

Fondaparinux OASIS 6 Yusuf et al JAMA 2006;295:1519-30 Chez les patients dilatés, augmentation non significative de 1% du taux de décès ou réinfarctus à 30 jours Ceci associé au risque de thrombose de catheter n’est pas en faveur de l’utilisation du fondaparinux comme seul anticoagulant dans l’angioplastie primaire

Quel anticoagulant avant angioplastie primaire ? Reco ESC 2012 Reco ACC 2013

Lancet 2011

Quel anticoagulant avant angioplastie primaire ? Reco ESC 2012 Reco ACC 2013

Voie radiale: n=200 vs voie fémorale: n=3134…

Place des anti GPIIbIIIa ? Reco ESC 2012 Reco ACC 2013

L’administration précoce d’anti GPIIbIIIa permet-elle d’augmenter le taux d’artère TIMI 3 à l’admission ? ETUDES RANDOMISEES p=0,01 ns ns ns * ou placebo n 210 2452 984 256

ns REGISTRES n L’administration précoce d’anti GPIIbIIIa permet-elle d’augmenter le taux d’artère TIMI 3 à l’admission ? REGISTRES p=0,006 ns P < 0,0001 n 1124 1066 1242 (629 préH+/613préH-)

et en cas de fibrinolyse? Quel AAP? Quel anti coagulant?

En conclusion Que faire, en pratique?

Héparine : bolus IV d’héparine non fractionnée 60 u/kg Protocole de prise en charge du SCA ST+ Décembre 2011, CHU RENNES Prise en charge pré-hospitalière (équipe SMUR) ou service accueil-urgences Mise en route du traitement anti-thrombotique ► si Angioplastie primaire Aspirine : Bolus IV de 500 mg IV puis 160 mg / jour per os en phase hospitalière Héparine : bolus IV d’héparine non fractionnée 60 u/kg

Thiénopyridine : deux situations en fonction du risque hémorragique Protocole de prise en charge du SCA ST+ Décembre 2011, CHU RENNES Prise en charge pré-hospitalière (équipe SMUR) ou service accueil-urgences Etape 3 : Mise en route du traitement anti-thrombotique ► si Angioplastie primaire Thiénopyridine  : deux situations en fonction du risque hémorragique Pas de risque hémorragique Dose de charge orale d’Efient (60 mg) puis 10 mg / jour Age < 75 ans poids ≥ 60 kg Aucun antécédent d’accident vasculaire cérébral Pas d’affection évolutive ou récente, ayant été responsable d’un saignement récent, ou associée à un risque hémorragique élevé Pas de prescription au long cours de médicaments augmentant le risque hémorragique (AVK, AINS…) Pas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère connue

Si risque hémorragique (au moins un des critères sus cités) Protocole de prise en charge du SCA ST+ Décembre 2011, CHU RENNES Prise en charge pré-hospitalière (équipe SMUR) ou service accueil-urgences Etape 3 : Mise en route du traitement anti-thrombotique Si risque hémorragique (au moins un des critères sus cités) Dose de charge orale de Plavix (300 mg) (une dose supplémentaire de 300 mg sera décidée en salle de cathétérisme par l’opérateur), suivie d’une dose de 150 mg / jour en phase hospitalière puis 75 mg/jour à la sortie.

En salle de coronarographie ( stratégie angioplastie primaire) Protocole de prise en charge du SCA ST+ Décembre 2011, CHU RENNES En salle de coronarographie ( stratégie angioplastie primaire) Vérifier que le patient soit bien sous l’association de deux anti agrégants plaquettaires par voie orale Prescription de Réopro en salle de coronarographie en cas de risque élevé  (évaluation par le coronarographiste sur plusieurs critères : taille de l’infarctus, diabète, risque ischémique, risque hémorragique, composante thrombotique à l’angiographie, no-reflow). bolus de 0.25 mg / kg, suivi d’une perfusion de 12 heures de 0.125 μg / kg / mn (maximum, 10 μg /mn) Pas d’anticoagulation curative au décours d’une ATC sauf indication spécifique (FA, thrombus intraVG, désilet en place, CPBIA) ou prescription du coronarographiste (notamment co-prescription de Réopro® avec prescription d’héparine 7 u / kg / h pendant 12 heures).

Protocole de prise en charge du SCA ST+ Décembre 2011, CHU RENNES ► si fibrinolyse Aspirine : Bolus IV de 500 mg IV puis 160 mg / jour per os en phase hospitalière Thiénopyridine  : Plavix® dose de charge orale de 300 mg suivie d’une dose d’entretien de 75 mg / jour Enoxaparine (Lovenox®): deux situations en fonction de l’age et de la fonction rénale: - Patients < 75 ans et Créat < 221 µmoles/l chez l’homme, < 177 µmoles/l chez la femme : bolus IV de 30 mg suivi 15’ plus tard d’une dose SC de 1 mg/ Kg à répéter toutes les 12 heures. Les deux premières doses ne doivent pas dépasser 100 mg. - Patients > 75 ans : pas de bolus IV. Première dose sous cutanée de 0,75 mg/kg avec un maximum de 75 mg (pour les deux premières doses) - Insuffisance rénale sévère (clearance < 30 ml/mn) : une seule dose par 24 heures (ou utilisation de l’héparine non fractionnée). si HNF bolus IV de 60 u/kg avec un max de 4000 u puis perfusion de 12 u/kg/h pendant 24 à 48 h avec un max de 1000 u/h

Reco ESC 2012

Dr Guillaume Leurent, M.D. University Hospital of Rennes (France) ORBI Are there gender differences in the management and outcome of STEMI? Data from ORBI, a prospective registry of 5000 patients. Dr Guillaume Leurent, M.D. University Hospital of Rennes (France)

Background It is said that women have a worst prognostic after STEMI < more co-morbidities < longer management delays < less aggressive reperfusion strategies

ORBI ORBI ORBI: French acronym (Observatoire Régional Breton sur l’Infarctus du myocarde) ≈ Brittany regional observational study on myocardial infarction an exhaustive collection of consecutive patients with STEMI in all of the 9 interventional cardiology units in Brittany region 5000 patients since July 2006

Methods Comparison of characteristics, management and outcome in STEMI patients, according to their gender Analysis of the mortality rate after adjustments when considering data about the patient, the delays of revascularisation, various aspect of revascularisation

Results ORBI ORBI population: 5000 patients Women Men

ORBI Results: Population characteristics ORBI population: 5000 patients Women 1174 patients (23.5%) Men 3826 patients (76.5%) 68.8 ±14 54% 45% 13% 26% 4% Mean age* Hypertension* Dyslipidemia* Diabete mellitus Current smoking* History of MI* 60.8 ±12 36% 52% 11% 41% 8% *: p<0.0001

ORBI Results: Revascularisation delays ORBI population: 5000 patients Women 1174 patients (23.5%) Men 3826 patients (76.5%) Onset of symptom Onset of symptom 60 mn* 44 mn* 1st call 1st call †: p<0.05; *: p<0.0001

ORBI Results: Revascularisation delays ORBI population: 5000 patients Women 1174 patients (23.5%) Men 3826 patients (76.5%) Onset of symptom Onset of symptom 60 mn* 44 mn* 1st call 1st call 130 mn † 125 mn † Admission Admission †: p<0.05; *: p<0.0001

ORBI Results: Revascularisation delays ORBI population: 5000 patients Women 1174 patients (23.5%) Men 3826 patients (76.5%) Onset of symptom Onset of symptom 60 mn* 44 mn* 1st call 1st call 130 mn † 125 mn † Admission Admission 45 mn † 40 mn † PCI PCI †: p<0.05; *: p<0.0001

Coronary angiography* Gp 2b3a recept. inhib.* Results: Revascularisation modalities ORBI ORBI population: 5000 patients Women 1174 patients (23.5%) Men 3826 patients (76.5%) 12% 95% 53% 38% 70% 43% 16% 98% 59% 51% 72% 47% Fibrinolysis † Coronary angiography* Gp 2b3a recept. inhib.* Radial access* Primary angioplasty Thrombo-aspiration †: p<0.05; *: p<0.0001

ORBI Results: Intra hospital outcome ORBI population: 5000 patients Women 1174 patients (23.5%) Men 3826 patients (76.5%) 5% 7% 7.6 ±4 49 ±10 9% 2% 3% 6.7 ±4 51 ±10 4% High degree AV block* Atrial fibrillation* Total length of stay (days)* LV ejection fraction (%)† Death* †: p<0.05; *: p<0.0001

ORBI Results: Adjusted analysis of the intra hospital mortality OR 95% Confidence limit p-value Model 1: Unadjusted 2.17 [1.68-2.80] p<0.0001

ORBI Results: Adjusted analysis of the intra hospital mortality OR 95% Confidence limit p-value Model 1: Unadjusted 2.17 [1.68-2.80] p<0.0001 Model 2: Adjusted for data about patients: age, diabete mellitus, hypertension, smoking, anterior STEMI, and 3-vessels or left main coronary artery disease 1.35 [1.01-1.79] p=0.04

ORBI Results: Adjusted analysis of the intra hospital mortality OR 95% Confidence limit p-value Model 1: Unadjusted 2.17 [1.68-2.80] p<0.0001 Model 2 1.35 [1.01-1.79] p=0.04 Model 3: Adjusted for model 2 and revascularisation delays: onset of symptoms to reperfusion therapy 1.64 [1.16-2.32] p=0.004

ORBI Results: Adjusted analysis of the intra hospital mortality OR 95% Confidence limit p-value Model 1: Unadjusted 2.17 [1.68-2.80] p<0.0001 Model 2 1.35 [1.01-1.79] p=0.04 Model 3 1.64 [1.16-2.32] p=0.004 Model 4: Adjusted for model 3 and various aspect of revascularisation: coronary angiography, radial access, primary angioplasty, thrombo-aspiration, GP2b3a, fibrinolysis 1.55 [1.10-2.19] p=0.01

ORBI Discussion Compared to men, women have: More co-morbities (older++) Longer delays of revascularisation More intra hospital complications Persistance of this higher mortality after full adjustment a higher intra hospital mortality rate

Discussion: What can we do? ORBI Delay between symptom onset and 1st call for medical assistance: 16 min. longer Less « aggressive » management Awarness campaign among women Awarness campaign among doctors involved in the management of STEMI

ORBI Conclusion 1STEMI /4 concerns a woman Higher intra hospital morbi-mortality, partially due to co-morbidities and longer ischemic time Need to raise awareness among women and cardiological community to this persistent problem.