Rupture du ligament croisé antérieur chez l’enfant et l’adolescent : faut-il attendre la fusion des cartilages de croissance pour opérer ? J.Henry*, F. Chotel**, J.C. Rollier*, J. Chouteau*, M.H. Fessy*, B.Moyen* *Service de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport, Centre Hospitalier Lyon-Sud ** Service de Chirurgie Orthopédique Pédiatrique, Hôpital Debrousse Lyon PARIS - SOFCOT 2007

Introduction QUAND ? Incidence croissante ECHEC du traitement conservateur Consensus actuel pour une reconstruction du LCA QUAND ?

Aucune étude comparative à ce jour 2 options Reconstruction précoce sur squelette immature TROUBLE DE CROISSANCE ? Reconstruction différée jusqu’à fusion des cartilages de croissance RISQUE MENISCAL ? Aucune étude comparative à ce jour

But de l’étude Comparer la reconstruction du LCA précoce et la reconstruction différée en fin de croissance

Matériel - Méthode Étude rétrospective, 76 patients, 2 centres 46 patients avec rupture sur squelette immature : Groupe « physe ouverte » : reconstruction précoce par un chirurgien pédiatre (F. Chotel) Groupe « physe fermée » : reconstruction différée réalisée par un chirurgien adulte (B. Moyen) 30 patients « témoins » : rupture sur squelette mature et reconstruction précoce

Matériel Physe ouverte n = 19 Physe fermée n = 27 témoins n = 30 12,2      Physe ouverte n = 19 Physe fermée n = 27  témoins n = 30 Garçon / fille   17 / 2 14 / 13  13 / 17  âge à l’accident 11,1   13,3  16,3 âge à l’intervention 12,2   15,8 17  Compétition  89,5%  74% 80% 

Circonstance du traumatisme PAS DE DIFFERENCE ENTRE LES GROUPES Type de sport

Techniques opératoires Groupe physe ouverte 14 techniques Debrousse 5 techniques au Fascia Lata* Groupe physe fermé 24 KJ et 3 DIDT Groupe témoins 29 KJ et 1 DIDT Debrousse FL KJ DIDT

Méthode Étude du traumatisme Lésions méniscales et cartilagineuses Dossier médical et compte-rendu opératoire Étude du traumatisme Lésions méniscales et cartilagineuses Type Localisation Geste méniscaux Influence du délai accident-chirurgie Influence du délai accident-chirurgie

Méthode Révision Recul minimum 12 mois Clinique Radiologique score IKDC KT 1000 Radiologique Tiroir (TACI, TACE) -Positionnement des tunnels Recherche trouble de croissance (groupe « physe ouverte ») trouble de croissance ?

Résultats cliniques 66 patients revus au recul moyen de 22 mois (12-67) Physe ouverte Physe fermé témoins 98 (72-100) 90 (23-100) 89 (43-100) 89.5% AB 84% AB 86.4% AB 69% 40% 59% 2 (0-4) 1 (0-10) 1 (0-5) IKDC subjectif IKDC objectif Reprise compétition KT1000 (mm) p = 0,02 NS 98

Résultats radiologiques Laxité résiduelle (en mm) Physe ouverte Physe fermé témoins 3,9 5,3 5,4 3,6 6,9 5,6 p = 0,02 NS TACI TACE Positionnement des tunnels 61,9 58,7 64,3 25,6 27,5 27,8 Index Aglietti FEMORAL Index Aglietti TIBIAL

Résultats radiologiques Positionnement des tunnels Index Aglietti FEMORAL 61,9 58,7 64,3 25,6 27,5 27,8 p = 0,02 NS Index Aglietti TIBIAL

Résultats radiologiques Laxité résiduelle (en mm) Physe ouverte Physe fermé témoins NS 3,9 5,3 5,4 3,6 6,9 5,6 TACI NS TACE

Troubles de croissance PAS DE TROUBLE DE CROISSANCE MAJEUR Troubles de croissance Uniquement 1 trouble d’axe en léger valgus de 5° temporaire par technique au FL, régressif à 24 mois. Troubles mineurs : accélération de la croissance

Lésions méniscales Type Pas de différence entre les groupes

Lésions méniscales Localisation Pas de différence entre les groupes

Influence du délai accident-chirurgie p = 0,032 NS Pas d’influence de l’âge et de la laxité pré-op sur les lésions MI

1 méniscectomie secondaire Gestes méniscaux Ménisque interne NS 1 méniscectomie secondaire

Gestes méniscaux Ménisque externe p = 0,04

95,2 (72-100) 89,5% AB 40,7% Physe ouverte Physe fermé Délai accident-chirurgie 13.5 30.3 mois IKDC 95,2 (72-100) 89,5% AB 82,2 (23-100) 84% AB Lésion MI 15,8% 40,7% Lésion ME 25% 35,5% Gestes méniscaux +conservateur -conservateur Troubles de croissance Retour à la compétition 69% 40%

Discussion / Lésions méniscales Lésions contemporaines de la rupture LCA Peu d’études (Graf, Patel, Kellenberg, Luhmann), séries courtes Environ 50% de lésion méniscales (30 à 71%) *Woods GW, O'Connor DP.. Am J Sports Med. 2004 **Millett PJ, Arthroscopy. 2002

Discussion / Lésions méniscales Lésions secondaires : Influence du délai accident chirurgie Millet (39 cas) : délai > 6 semaines = augmentation des lésions MI Woods (13 cas ) : pas d’influence du délai accident-chirurgie Symposium SOFCOT 2006 : pas d’influence du délai accident-chirurgie Notre série (76 cas) : augmentation significative du nombre de lésion MI avec le délai AC, stabilité des lésion ME *Woods GW, O'Connor DP.. Am J Sports Med. 2004 **Millett PJ, Arthroscopy. 2002

Discussion / troubles de croissance Notre série : pas de trouble majeur

Discussion / troubles de croissance Complication redoutée Littérature : peu référencée Risque théorique Etudes expérimentales Kocher : enquête Herodicus et ACL study group (11 fémur valgus,3 tibia recurvatum,1 raccourcissement 3 cm) Fautes techniques ++ Symposium Sofcot 2006 : Robert H. 11 troubles de croissances sur 92 patients -> Fréquence de 12 % 1 seul réopéré pour fémur valgus

Discussions / faiblesse de l’étude Étude rétrospective Multicentrique Faible puissance statistique Mais : Seule étude comparative disponible à ce jour

Conclusion Les 2 stratégies de prise en charge de la rupture du croisé chez l’enfant donnent des résultats équivalent à court terme Par contre, différer la reconstruction à maturité implique une augmentation des lésions méniscales internes