DIU des Grands Lacs MAI 2018, Promotion 12, Session 1 CANCERS ET LYMPHOMES DIU des Grands Lacs MAI 2018, Promotion 12, Session 1 20 juin 2018 Dr Marion Dollat/ CHU Avicenne Bobigny

Objectifs Connaître l’implication de l’infection VIH dans la survenue de néoplasies Savoir mettre en œuvre les moyens de prévention du cancer dans le contexte du VIH

= tumeurs liées au déficit immunitaire 3 cancers classant SIDA Sarcome de Kaposi Lymphome malin non hodgkinien Cancer du col utérin = tumeurs liées au déficit immunitaire

Cancers non classant SIDA Maladie de Hodgkin Cancer de l’anus Cancer du poumon Cancer du foie = facteurs de risque « associés » au VIH

Pourquoi plus de cancers chez les PvVIH? Immunodépression Réplication du VIH => inflammation chronique Exposition à des virus oncogènes Human Herpes Virus 8 (Kaposi) Epstein Barr Virus (Lymphome) Human Papilloma Virus (Cancer du col) VHB, VHC (cancer du foie) Consommation de toxiques (tabac, alcool) ; moins vrai en Afrique

Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART) Risque relatif de certains cancers chez les patients VIH par rapport à la population générale sans et avec ARV Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Maladie de Hodgkin X 11,4 X 36,2 Les ARV diminuent de façon significative le risque relatif de maladie de Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Hodgkin Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32.

Méta-analyse 2009 Cancer anal X 28 Lymphome de Hodgkin X 11 Cancer du foie X 5.6 Cancer du poumon X 2.6 Cancer du rein X 1.7 Cancer ORL X 1.5 Shiels et all, J Acquir Immune Defic Syndr. 2009

Cohorte danoise 1995-2014 Cancers associés aux virus : risque relatif en diminution mais reste plus élevé que dans la population générale Cancers associés au tabac : en baisse, tendance à être plus élevé mais pas significatif Rasmussen et all, The Lancet HIV 2015

Cancers classant SIDA

Rôle des virus oncogènes Maladie de Kaposi Lymphome malin non hodgkinien Cancer du col de l’utérus Agent infectieux favorisant HHV8 (transmission sexuelle) EBV principalement HPV

La maladie de Kaposi

Cf cours spécifique la semaine prochaine prévalence 50-60% au début de l’épidémie en Europe diminution +++ avec HAART association à HHV8

Le lymphome malin non hodgkinien = LMNH Au Burundi : rares, difficiles à diagnostiquer, pas de traitement accessible POUR L’INSTANT

Qu’est-ce qu’un lymphome? prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaires Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome

LMNH et VIH 50-80% sont liés au virus EBV (Epstein Barr virus) 3% des patients VIH+, à un stade avancé 50-80% sont liés au virus EBV (Epstein Barr virus) Habituellement tumeurs de haut grade

LMNH : signes d’appel Présentation habituellement de type tumeur solide Symptômes non spécifiques: Fièvre persistante inexpliquée Sueurs nocturnes Amaigrissement +/- adénopathies, splénomégalie, localisation neurologique, digestive…

LMNH : diagnostic Le diagnostic est histologique => biopsie pour examen anatomopathologique Le type histologique du lymphome conditionne: La présentation clinique Le pronostic Le traitement

LMNH : traitement Chimiothérapie en milieu spécialisé = Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de l’état général du patient Si chimiothérapie adaptée + ARV = 75% de survie à 2 ans

Si pas de diagnostic histologique possible: Formes ganglionnaires : traitement anti-tuberculose d’épreuve si échec : lymphome?

Lymphome cérébral primitif Rare dans la population générale Rôle EBV 100% 2% des patients VIH+ mais rare depuis ARV CD4 < 100 /mm3

Signes d’appel du lymphome cérébral primitif Absence de fièvre Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives

Si pas de diagnostic histologique possible: Traiter comme une toxoplasmose si échec : lymphome?

Lymphome cérébral primitif : traitement Introduction ou optimisation ARV +++ La reconstitution immunitaire joue un rôle primordial et peut même être suffisante pour obtenir une rémission… Chimiothérapie courte Radiothérapie si échappement Sinon corticothérapie palliative

Le cancer du col utérin

Cancer du col utérin Human papilloma virus HPV : Signes d’appel: Responsables aussi des condylomes accuminés Lésions pré-cancéreuses  dépistage Signes d’appel: Douleurs ou saignements provoqués par les rapports sexuels Ou rien!

Cancer du col utérin : diagnostic Cytologie par frottis cervico-vaginal = dépistage Si cytologie anormale => biopsies

Cancer du col utérin : traitement Traitement : peu accessible mais POSSIBLE Chirurgie : conisation ou plus radicale si besoin (radiothérapie locale ou chimiothérapie) Importance du dépistage +++ Prévention : vaccination anti-HPV des jeunes filles CYTOLOGIE CERVICO-UTERINE SYSTEMATIQUE: organisable au Burundi?

Cancers non classant SIDA

Particularités des cancers chez les PvVIH Présentation plus agressive que chez les patients non VIH Rôle des cofacteurs viraux (VHB, VHC…) Rôle des facteurs d’exposition (tabac…) = importance des mesures préventives Importance du dépistage

Cancer du canal anal Rôle de HPV = idem cancer du col de l’utérus Examen anal et rectal annuel + idéalement anuscopie simple chez les HSH chez tout patient avec antécédent de condylomes anogénitaux chez les femmes avec dysplasie ou cancer du col de l’utérus Prévention : vaccination des jeunes HSH

Cancer du foie lien avec hépatites chroniques B et C diagnostic par clinique + échographie traitement souvent décevant prévention +++ Vaccination précoce ou si sérologie négative pour hépatite B Si Ag HBs + : traiter l’hépatite B (TDF +/- emtricitabine) Si hépatite C active : traiter l’hépatite C TTT VIH précoce

Cancer du poumon traitement : chimiothérapie, immunothérapie, chirurgie… selon le type et le stade prévention : arrêt tabac le + précocement possible

Maladie de Hodgkin Fréquence des formes disséminées de mauvais pronostic Ttt identique à celui des formes équivalentes en dehors du contexte VIH Chimiothérapie lourde Radiothérapie pour les tumeurs localisées

En résumé :incidence des cancers chez patients VIH très supérieure à la population générale Anal (x 40 à 100) HPV Hodgkin (x 10 à 30) EBV Vulve et vagin HPV (x 20) HPV Foie (x 7) HCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV Mélanome (x 2) soleil autres…. (x 2)

Beaucoup de cancers peuvent être prévenus: Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités ! Beaucoup de cancers peuvent être prévenus: Arrêt/baisse du tabac Arrêt/baisse de l’alcool Traitement hépatite B et/ou hépatite C si co-infection Vaccin contre l’hépatite B : 8 doses : 2 doses M0 M1 M2 M6 Surveillance gynécologique (frottis 1 fois/an et traitement précoce des dysplasies Rôle du déficit immunitaire Importance du TRAITEMENT ANTI RETROVIRAL PRECOCE et donc du DEPISTAGE !!

Importance de la prise en charge symptomatique soutien psychologique +++ rôle de tous les soignants et des psychologues cliniciens fin de vie situations très difficiles Kaposi cutanés surinfectés (odeur ++) tumeurs visibles prise en charge de la douleur +++

Anti-douleurs: à donner au bon moment Ne pas prescrire uniquement aux moments des douleurs A donner par exemple toutes les 4 heures en alternant palier 1 et 2 (ou 1 et 3) Donner une dose suffisante Con- centration dans le sang Pas de douleur Douleur 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 heures

Cas clinique 1 Mme F, 22 ans, dépistée en Belgique de son VIH, vient avec son bilan alcool =0 ; tabac : 15 cig/j depuis 3 ans CD4 : 305/mm3 ; CV : 210000 copies séro toxo + ; séro CMV + ; TPHA-VDRL - séro VHC - ; séro VHB : Ag-, Ac anti-HBs-, anti-HBc – Y a t’il des aspects préventifs à prendre en compte ? Si oui le ou lesquels?

Réponse cas clinique 1 vaccination hépatite B : 2 doses à M0 M1 M2 M6 arrêt tabac examen gynéco avec frottis tous les ans limiter exposition solaire mise sous CMX début ARV

Cas clinique 2 Mr N, VIH+ connu depuis 10 ans, mal suivi jusqu’à maintenant car pb d’alcool mais a compris qu’il faut se faire prendre en charge a déjà eu une très probable candidose oesophagienne bilan : CD4 : 110/mm3 ; pas de CV VHC- ; VHB : Ag HbS + quel traitement anti-rétroviral lui proposer? quel suivi proposez-vous?

L’essentiel à retenir Cancers plus fréquents chez les PvVIH Rôle Du déficit immunitaire Des facteurs de risque associés De l’âge… Importance Du TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL précoce Donc du DEPISTAGE!  OPT-OUT ++++

Importance de la prévention +++ Traitement précoce de l’infection par le VIH contrôle efficace de la réplication virale restauration de l’immunité Prévention des infections à virus oncogènes : vaccination VHB, vaccination anti HPV Traiter VHB/VHC si co-infection Sevrage/réduction de la consommation de toxiques oncogènes (tabac, alcool)

=> Créer une filière spécifique au Burundi? … et du dépistage A développer ++ Femmes = frottis cervico-vaginal annuel HSH = examen proctologique annuel => Créer une filière spécifique au Burundi?