Syndromes Myéloprolifératifs K.Boudjedir Eurocord Hopital Saint louis

Définition: Groupe hétérogène d’hémopathies malignes caractérisée par une prolifération clonale d’un précurseur myéloïde aboutissant à la production de cellules matures en excès (Polynucléaires, GR, Plaquettes) - Splénomégalie (Séquestration dans la rate). - Le risque initial commun est la thrombose Vx - Le risque évolutif est la transformation en leucémie aigue

CSH Lymphoïde Sd lymphoP Sd myéloP LMC LA TE Myéloïde Polyglobulie CSH lymphoïde commune CSH myéloïde commune Sd lymphoP Sd myéloP CFU- GEMM Progéniteur lymphoïde Progéniteur myéloïde CFU- Meg CFU- GM Thymus CFU-E TE Polyglobulie LMC B T Plaquettes Hématies Poly Neutro Monocytes

CLASSICATION Leucémie Myéloïde Chronique Lignée granuleuse Maladie de Vaquez ( Polyglobulie I aire) Lignée érythroblastique Thrombocytémie essentielle Lignée Mégacaryocytaire Myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde) ?? Syndrome Myéloprolifératif atypique

Leucémie myéloïde chronique

Définition Prolifération clonale d’un précurseur myéloïde intéressant essentiellement mais non exclusivement la lignée granulomonocytaire Entrainant une production excessive faite essentiellement de nombreux PN et de leurs précurseurs immédiat. Constamment associé à une translocation t(9,22) et une fusion BCR/ABL.

LMC: Épidémiologie Le plus commun des syndromes myéloprolifératifs. 15-20% de toutes les leucémies Incidence: 1,5/100.000 Médiane d’âge: 40 ans Prédominance masculine Cause : idiopathique++

Physiopathologie Apparition d’une translocation réciproque entre le chromosome 9 et celui du 22 donnant un chromosome pathologique :le chromosome Philadelphia (chromosome 22 raccourcie) dans toutes les cellules myéloïdes. Entre le site du gène abl et celui du gène bcr La proteine codée a une activité tyrosine k

LMC: Signes Cliniques Asymptomatique: NFS systématique (20-40%) SF: Asthénie, pesanteur abdominale, perte de poids, syndrome anémique, sueurs nocturnes Ex Clinique: Splénomégalie isolée parfois hépatomégalie Complications: Hyperuricémie (lithiase, crise de goutte) Thrombose (priapisme…..) Hémorragies Infarctus splénique (Douleurs+++)

LMC: Diagnostic * NFS - Hyperleucocytose à PNeutrophile - Myélémie (éléments granuleux immatures médullaires circulants) - Thrombocytose *Caryotype sang et/ou moelle: +++ t(9.22) –Chromosome Ph1 *Biologie Moléculaire:++++ BCR/ABL

Caryotype LMC

LMC: Evolution - Pronostic Evolution chronique. Poussées évolutives: Accélération Transformation inéluctable vers Leucémie aiguë (acutisation) en quelques mois voir quelques années . Toujours (évolution naturelle)

LMC: Evolution - Pronostic Acutisation Prolifération blastique médullaire sans différenciation = Tableau d’insuffisance médullaire + blastose 2/3 LAM – 1/3 LAL Pronostic effroyable

LMC: Traitement En urgence: Contrôle leucocytose et syndrome tumoral. 1/Hydratation 2/Hydroxyurée (Hydrea°) ou le Glivec 3/ Tt hypo-uricémiants :Zyloric° (allopurinol) pour éviter les complications liées à l’hyperuricémie)

LMC: Traitement Une fois, la phase initiale passée Tt de fond Plusieurs possibilités: Sujet jeune: Allogreffe de CSH : Seule possibilité curatrice Immunothérapie: Interféron Alpha en SC STI: Nouvelle approche.

Une revolution therapeutique? STI (Glivec°) Une revolution therapeutique? Inhibiteur spécifique de la Tyrosine Kinase du transcrit Bcr-abl Trt per os 400 mg à 800 mg/j en 2 prises Effets secondaires :prise de poids, œdèmes périorbitaires, myalgies, atteinte hépatiques…. Excellente réponse Hématologique ++ Cytogénétique et Moléculaire Vers la guérison? Excellente tolérance

MALADIE de VAQUEZ

Polyglobulie primitive Définition Prolifération clonale d’un précurseur myéloïde intéressant essentiellement mais non exclusivement la lignée érytroblastique Entrainant l’augmentation de Hb (>18gr/dl homme, 16 gr/dl femme),l’ augmentation des GR et de HT. Augmentation du volume globulaire total Mis en évidence d’une mutation acquise de la cellule souche myéloïde :JAK2

Vaquez: Épidémiologie Variation géographique à travers le monde. Incidence en Europe: 8/1.000.000 Prédominance masculine (Sex ratio: 2,5/1) Pic: 60 ans Exceptionnel < 20 ans Idiopathique++

Vaquez: Circonstances de Découverte Découverte fortuite à la numération Érythrose cutanée (visage, mains, conjonctives), Bouffées congestives, prurit à l’eau. SF(hyperviscosité): Céphalées, vertiges, paresthésies, somnolence, tr visuels,. Splénomégalie HTA

Erythrose faciale Erythrodermie p/r Normal

Erythrose faciale Hyperhémie conjoctivale

HSM Splénomégalie

Vaquez: Biologie ( 1) NFS HB ,GR,HT augmentées Souvent Thrombocytose +/- Hyperleucocytose modérée à PN

Biologie (2) Biopsie osteomédullaire : montre une hyperplasie myéloïde Etude du volume GT: > 36 ml/kg H et > 32 ml /kg ( > 25 % à la valeur théorique en fonction du poids et de la taille )

Diagnostic SPM Hb, Ht, Gr augmentés VGT > 36 ml/ kg ou > 32 ml/kg Eliminer les Polyglobulies Secondaires(SaO2 > 95%,pas de causes rénales….) JAK2 V617F positive (>80%) ++++++

Polyglobulie: Dg différentiel Réactionnelle Adaptée (Erythropoïétine en réaction à un stimulus hypoxie)/ BPCO – Tabagisme – CO Inadaptée(Sécrétion anormale Erythropoïétine)/ Tumeurs rénales – Tumeurs Hépatiques – Tumeurs cervelet

Vaquez: Complications Thromboses (Risque le +important): veineuses ou artérielles. Hémorragies(anomalies des plaq) Crise de Goutte et lithiases urinaires Evolution: Myelofibrose (30%)  Pancytopénie Acutisation (LA: 10-15%)  très péjoratif.

Vaquez: Traitements Étiologique: Symptomatique: Saignées (Ht <45%). Modalités ++Risque = carence en fer et hyperplaquettose. Risque thrombotique Hydrea°: Pb = Tt continu. (Attention cytopénie) Phosphore32( ++ Sujets âgés) Symptomatique: Aspirine Allopurinol

Thrombocytémie essentielle: Définition-Épidémiologie Prolifération clonale d’un précurseur myéloïde intéressant la lignée mégacaryocytaire essentiellement et aboutissant (majoritairement) à la production excessive de plaquettes. Incidence: 1 à 2/100.000 Pic: 60 ans Quelques formes: Femmes  30ans

Thrombocytémie essentielle: Signes cliniques Très souvent asymptomatique (NFS systématique) Thromboses vasculaires Hémorragies Signe Clinique: Splénomégalie

Thrombocytémie essentielle: Signes Biologiques Thrombocytose > 600.000/mm3 Biopsie médullaire: hyperplasie myéloïde avec prédominance mégacaryocytaire Attention: LMC atypique!! BCR-ABL de façon systématique

Diagnostics différentiels Thrombocytose réactionnelle: Carence en Fer Régénération médullaire Post-splénectomie Thrombocytose d’accompagnement (autre syndrome myéloprolifératif)

Evolution-complication Risque majeur +++ Thrombose Risque d’hémorragie++ L’évolution vers la myélofibrose ou une LA

Thrombocytémie essentielle: Thérapeutique Limiter les complications thrombotiques: Anti-agrégants plaquettaires : aspirine 100 mg/j Hydrea si Plq++++

Autres syndromes myéloprolifératifs

Myélofibrose primitive: Fibrose médullaire responsable d’une pancytopénie avec relais par une hématopoïèse splénique. Rare. Sujets âgés. Exceptionnel mais existe chez sujets jeunes. Risque: Evolution vers Leucémie aiguë. TRT : sujets jeunes : greffe allogénique TRT : sujets agés : transfusion + ??