Surveillance des IST en Guadeloupe, Saint-Martin, Saint-Barthélemy Résultats et Perspectives d’évolution de la surveillance épidémiologique Séminaire des TECs, Saint-Martin, 28-31 mai 2019 Lydéric AUBERT Santé publique France région – Cellule Antilles lyderic.aubert@santepubliquefrance.fr

Principaux faits, OMS Chaque jour, plus d’un million de personnes contractent une infection sexuellement transmissible (IST) Incidence des IST principalement liée à 8 agents pathogènes 4 infections bactériennes/parasitaires (syphilis, gonorrhée, chlamydiose, trichomonase) 4 infections virales (hépatite B-VHB, virus de l’herpès-HSV, VIH, et le papillomavirus humain-HPV) Majorité des cas sont asymptomatiques ou s’accompagnent de symptômes bénins MAIS peuvent avoir de graves effets FR = 3 de contracter le VIH (Syphilis, HSV) Transmission materno-foetale avec conséquences graves (350 000 complications pour 900 000 femmes atteintes de syphilis en 2012) HPV : responsable de 528 000 cas de cancer du col par an (266 000 DCD) IST : causes majeures d’inflammation pelvienne et de stérilité (gono, chlam+++) Conséquences physiques, psychologiques et sociales des personnes infectées Traitement IST On peut généralement guérir 3 IST bactériennes (chlamydiose, gonorrhée et syphilis) et une IST d’origine parasitaire (trichomonase) à l’aide d’antibiothérapies à dose unique. Ces dernières années, la résistance aux antibiotiques s’est développée rapidement pour certaines IST (gonorrhée en particulier), limitant ainsi les options de traitement. Les médicaments les plus efficaces pour le traitement de l’herpès et de l’infection à VIH sont des antiviraux qui, bien qu’ils ne puissent guérir la maladie, peuvent en moduler l’évolution. Les immunomodulateurs (interférons) et les médicaments antiviraux peuvent aider à combattre le virus de l’hépatite B et ralentir les dommages hépatiques Prevention IST On dispose de vaccins sûrs et très efficaces contre deux IST: l’hépatite B et l’infection à VPH. Ces vaccins représentent une avancée majeure en matière de prévention des IST.

Principaux faits, OMS 376 millions de nouvelles infections par an de 4 IST curables (15-49 ans) Prévalence plus élevée chez les femmes Zone Ameriques-caraibes = 2nde région la plus touchée en termes de prévalence des 4 IST Prevalences estimées chez les femmes (fig1) et hommes (fig2) âgés entre 15 et 49 ans selon region OMS, données 2009-2016 Figure 1 Figure 2 Source : Newman LM, Rowley J, Vander Hoorn S et al. Global estimates of the prevalence and incidence of four curable sexually transmitted infections in 2012, PLosOne 2015.

Objectifs 2030, OMS Cibles pour 2030 Projet de stratégie mondiale du secteur de la santé contre les infections sexuellement transmissibles, 2016-2021 en parallèle des stratégies élaborées contre le VIH et contre l’hépatite virale Porte essentiellement sur : 1. Neisseria gonorrhoeae, en raison de l’augmentation de l’antibiorésistance et du risque de co-infection avec d’autres IST, notamment Chlamydia trachomatis ; 2. Treponema pallidum, associé à l’élimination de la syphilis congénitale, impliquant dépistage systématique femmes enceintes et lutte dans groupes spécifiques ; 3. Papillomavirus humain, en mettant l’accent sur la vaccination dans l’optique d’éliminer le cancer du col de l’utérus Cibles pour 2030 Réduction de 90 % de l’incidence mondiale de T. pallidum (référence 2018) Réduction de 90 % de l’incidence mondiale de N. gonorrhoeae référence 2018) < 50 de cas de syphilis congénitale pour 100 000 naissances vivantes dans 80 % des pays Maintien d’un taux de couverture de 90 % à l’échelle nationale dans les pays où le vaccin est inscrit dans le programme de vaccination. L’OMS reconnaît aussi l’importance de l’infection à Chlamydia trachomatis et le taux d’infection croissant chez l’adolescent.

Création de sante publique France 1er mai 2016 : Santé publique France est l’agence nationale de santé publique Regroupement de 3 agences d’expertises Etablissement public administratif sous tutelle du ministre chargé de la Santé, l’agence a été créée par le décret n° 2016-523 du 27 avril 2016 et fait partie de la loi de modernisation du système de santé (loi n°2016-41 du 26 janvier 2016) 625 AGENTS 190 MILLIONS 2000 réservistes 15 Antennes régionales (Cire) INPES INVS EPRUS l’Institut de veille sanitaire (InVS), l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Éprus) SANTE PUBLIQUE FRANCE

Déclinaison territoriale présence sur tout le territoire national l'agence dispose, de 15 Cellules REGIONALES, placées auprès des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) Outre mer représenté Cellule Antilles Guadeloupe, SxM, SxB, Martinique Cellule Guyane CELLULE réunion Cellule mayotte Le maillage territorial est un enjeu d’importance pour la production d’indicateurs de santé pertinents à l’échelle du territoire et pour la mise en œuvre des politiques de prévention et d’éducation à la santé. Dans cette perspective, les programmes de travail annuels des CELLULES REGIONALES DE SPF sont co-construits avec les ARS.   Compte tenu de leurs spécificités et des inégalités de santé observées, les territoires d’Outre-mer sont un enjeu important de l’action régionale de SPF.

Missions de santé publique France en termes de surveillance et vaccination Mission de de Santé publique France : surveiller l’état de santé de la population française et alerter les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique Loi n°2004-806 du 9 août 2004 : Santé publique France a pour mission d’analyser les informations permettant de suivre et d’évaluer la politique vaccinale (données de CV et épidémiologiques) Objectifs de la loi de santé publique Objectif 42: Atteindre ou de maintenir (selon les maladies) un taux de couverture vaccinale d’au moins 95 % aux âges appropriés à un horizon quinquennal Objectif 39: Atteindre une couverture vaccinale d’au moins 75 % dans les groupes cibles de la vaccination antigrippale

Evolution des couvertures vaccinales (%) régionales « hépatite B 3 doses » à l’âge de 24 mois, 2015 à 2017, Antilles et France entière Les CV hépatite B3-doses chez les enfants de 24 mois variaient de 92,8% en Guadeloupe à 96,1% en Martinique. Impact obligation vaccinale 2018: Le recours à la vaccination augmente chez les nourrissons nés depuis le 1er janvier 2018 auxquels s’applique l’extension de l’obligation vaccinale. Pour quantifier l’impact de l’obligation vaccinale, les couvertures vaccinales à 7 mois des nourrissons nés entre janvier et mai 2018 ont été comparées avec celles des nourrissons nés entre janvier et mai 2017 + 1,7 points en Guadeloupe (pourcentage d’utilisation en Guadeloupe en 2018 : 99,8% ; 2017 : 98,0%) et +1,6 points en Martinique (pourcentage d’utilisation en Martinique en 2018 : 99,3% ; 2017 : 97,7%) pour l’utilisation du vaccin hexavalent incluant le vaccin contre l’hépatite B pour les nourrissons vaccinés contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite

Evolution des couvertures vaccinales (%) régionales contre les papillomavirus humains « schéma complet 2 doses à 16 ans », Antilles et France entière, cohorte de naissance de 2000 à 2002 Source : SNDS-DCIR. Traitement Santé publique France, mise à jour au 31/12/18

Evolution de la surveillance des IST en france Avec l’apparition des antibiotiques, traitements efficaces des IST, la déclaration obligatoire a laissé place au réseau de surveillance des IST par les laboratoires de biologie (Renago et Renachla) et par les CNR. Après l’apparition du VIH et du Sida et le renforcement des mesures de prévention, l’efficacité des trithérapies VIH s’est traduite par un relâchement des mesures préventives et la recrudescence des IST (gonococcie, syphilis et lymphogranulomatose vénérienne (LGV)) parmi les populations les plus à risque. Les moyens de dépistage et de diagnostic plus performants (PCR Gonocoque-Chlamydiae) ont renforcé le dispositif de surveillance des IST. La surveillance Renago et Renachla s’effectue en ligne depuis 2015 (Solist) et la DO VIH et Sida est mise en œuvre sous e-DO en 2016.  

surveillance DU VIH/SIDA Découvertes de séropositivité VIH déclaration obligatoire du VIH réalisée par les biologistes et les cliniciens Objectifs Estimer les nombres des nouveaux diagnostics d’infection par le VIH, des nouveaux cas de Sida et des décès Décrire les caractéristiques des personnes diagnostiquées (présentations Corevih) Finalité : adapter les actions de prévention Evolution : déploiement de la certification obligatoire en ligne (e-DO) en 2016 Surveillance de l’activité de dépistage du VIH données des laboratoires d’analyse médicale (recueil LaboVIH) données des associations habilitées à réaliser des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) nombre d’autotests vendus en pharmacie nombre de préservatifs prescrits (CGSS)

Déclinaison enquête nationale LaboVIH actuellement en cours Découvertes de séropositivité et activité de dépistage par sérologies VIH en Guadeloupe, Saint-Martin, Saint-Barthélemy et France entière, 2017 La Guadeloupe (comprenant Saint-Martin et de Saint-Barthélemy) fait partie des territoires où l’activité de dépistage du VIH par sérologies et le nombre de découvertes de séropositivité VIH sont les plus élevés de France en 2017 Nombre de sérologies VIH effectuées pour 1 000 habitants en France, par région, 2017. les données LaboVIH (surveillance du dépistage du VIH dans les laboratoires) sont indispensables, car elles permettent d’estimer l’exhaustivité de la déclaration obligatoire, et donc le nombre réel de diagnostics. C’est pourquoi une participation élevée (proche de 90%) des laboratoires à LaboVIH est requise. Le taux de réponse des laboratoires pour 2018 en Guadeloupe est de 72%, malgré plusieurs relances de SpF Déclinaison enquête nationale LaboVIH actuellement en cours Nombre de sérologies VIH positives pour 1 000 habitants en France, par région, 2017. Sources : Données DO VIH au 30/06/2017 et LaboVIH au 04/09/17,Santé publique France, données corrigées pour les délais de déclaration, la sous-déclaration et les données manquantes

Surveillance des IST bactériennes en France Syphilis, gonococcie RésIST Réseau de cliniciens Informations cliniques, biologiques et comportementales Chlamydia Rénachla Réseau de laboratoires Âge, sexe, informations biologiques Santé Publique France Cire St-Maurice Gonocoque Rénago Réseaux de laboratoires LGV Réseaux de laboratoires, de cliniciens et cliniques CNR IST Chlamydiae Mycoplasme Syphilis  Saisie en Ligne (SoLIST)  La surveillance des IST a pour objectif de décrire l’évolution annuelle des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et de décrire les caractéristiques cliniques, épidémiologiques et comportementales. Cette surveillance est mise en place depuis 2001, suite à la réémergence de la syphilis en 2000 puis de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV )en 2003. Santé publique France (ex Institut de Veille Sanitaire -InVS) coordonne la surveillance des IST qui repose au niveau national sur : A/ un réseau de cliniciens volontaires dénommé « RésIST » (réseau de surveillance des IST) qui signale les cas de : - syphilis récente - gonococcie    B/ deux réseaux de laboratoires de microbiologie volontaires, Rénago pour les gonococcies (nombre d’isolements, résistance aux antibiotiques) et Rénachla pour les infections à Chlamydia trachomatis (nombre de tests et de diagnostics positifs). Ces chiffres ne sont, par définition, pas représentatifs de l’ensemble des structures de dépistage présentes sur les territoires des Antilles Ces dispositifs de surveillance n’ont pas pour objectif de recenser de façon exhaustive les IST Ces chiffres permettent donc uniquement de décrire des tendances au cours du temps Décrire les tendances des infections sexuellement transmissibles (IST) bactériennes Décrire les caractéristiques cliniques, épidémiologiques et comportementales des patients

Surveillance des ist BACTERIENNES Aux Antilles En Guadeloupe et à Saint Martin, cinq sites participent au réseau RésIST et quatre laboratoires ont intégré les réseaux RénaGo et RénaCHLA en cours d’année 2015 RESIST RENAGO/RENACHLA CeGIDD CHU PAP et SMIT CHU PAP CeGIDD CHBT CeGIDD LOUIS FLEMING (CHLF) CeGIDD Croix Rouge Française (ex-liaisons dangereuses) CHU PAP CH LOUIS FLEMING CHBT Groupement Grande-Terre Groupement Bio-pôle Antilles LBBMS Saint Martin

SYPHILIS recente – RESIST – définition de cas Importance des arguments biologiques et clinqiues

Evolution du nombre de cas de syphilis récente selon l’orientation sexuelle, Guadeloupe, Saint-Martin , 2015-2017 Le nombre de cas déclarés de syphilis a fortement augmenté depuis 2015, date de mise en place du réseau de surveillance. Les chiffres restent toutefois faibles avec 9 cas en 2015, 17 cas en 2016 et 20 cas en 2017. L’augmentation du nombre de cas concerne les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) Source : données au 30 octobre 2018, intégrant les sites constants, RésIST, Santé publique France.

Caractéristiques des cas de syphilis récente, Guadeloupe, Saint-Martin, 2015-2016 vs 2017 Peu de cas déclarés ►sous-déclaration ? Majorité d’hommes, jeunes adultes dans la trentaine Mode contamination HSH majoritaire Syphilis au stade secondaire/latente : retard dans le recours ou dans la suspicion par les soignants ?  Moitié infectés par le VIH Les cas de syphilis récente déclarés concernaient essentiellement des HSH. L’âge médian des cas est stable entre la période 2015-2016 et 2017. En 2017, les hommes hétérosexuels étaient en augmentation depuis la période 2015-2016 (75% vs 65%). Près de la moitié des cas avaient des signes évocateurs d’IST qui ont motivé la consultation. La moitiés des cas ont été découverts lors d’un dépistage systématique. La majorité des cas avait une syphilis secondaire ou latente précoce (80%). Néanmoins, la proportion de syphilis primaire a augmenté en 2017 alors qu’elle a diminué au stade latente précoce. Le nombre de cas de syphilis associé à une séropositivité reste stable depuis 2015 représentant la majorité des cas L’utilisation du préservatif n’était pas systématique lors des conduites à risque et a diminué par rapport à la période 2015-2016 pour les rapports anaux et vaginaux. L’utilisation du préservatif pour les rapports oraux est inexistante depuis 2015

Gonococcies – RESIST – CAS DE GONOCOCCIE : mise en évidence de neisseiria gonorrhoeae en culture sur gélose chocolat à partir de tout prélèvement, ou par technique de PCR. Evolution du nombre de cas de gonococcies selon l’orientation sexuelle, Guadeloupe, Saint-Martin , 2015-2017 Depuis 2015, le nombre de cas de gonococcies déclarés a fortement augmenté (24 en 2015, 45 en 2016, 76 en 2017). Les hétérosexuels sont les plus concernés en particulier les femmes dont le nombre de cas a triplé en 2017 (31 vs 11 en 2016) Source : données au 30 octobre 2018, intégrant les sites constants, RésIST, Santé publique France.

Caractéristiques des cas de gonococcie, Guadeloupe, Saint-Martin, 2015-2016 vs 2017 En nette augmentation Nombre de femmes important Très jeunes adultes dans la vingtaine Mode contamination hétérosexuelle majoritaire Présence de signes cliniques Majorité non infectés par le VIH Les cas de gonococcies déclarés sont majoritairement des hommes (54%). La part des femmes a considérablement augmenté en 2017 pour atteindre 46% des cas (contre 32% sur la période 2015-2016) Les cas de gonococcies sont majoritairement d’orientation hétérosexuelle et concernent des jeunes adultes d’âge médian 23 ans. Près de la moitié des cas avaient des signes évocateurs d’IST qui ont motivé la consultation. Le fait d’avoir un partenaire avec une IST et faire un bilan était des motifs de consultation plus fréquents par rapport à la période 2015-2016. La majorité des cas était séronégatif pour le VIH L’utilisation du préservatif est très faible (< 5% des cas) lors des conduites à risque et en diminution par rapport à la période 2015-2016 pour les rapports oraux et vaginaux

Enquête labo-IST, 2017 Objectifs Enquête LABO-IST conduite par SpF auprès de l’ensemble des laboratoires de biologie médicale privés et publics de l’hexagone et des DOM pour recueillir parmi les 15 ans et plus du 01/01 au 31/12 2018 le nombre de personnes testées pour une recherche de chlamydia ou de gonocoque le nombre de diagnostics positifs d’infections à chlamydia et à gonocoque, par sexe et classe d’âge JUSTIFICATION Surveillance des IST bactériennes basée sur des réseaux volontaires (renago/renachla) -> besoin d’estimations du « burden » des IST Enquête ANSM-INVS réalisée en 2012 dans le cadre d’un contrôle qualité de l’ensemble des laboratoires de bactériologie Enquete ANSM : 1342 labo au total en 2012 + exclusion des cas déclarés par Biomnis, Cerba Labo IST: 4373labo en 2016 Recommandation HAS utilisation exclusive de la PCR pour le diagnostic des chlamydia en 2010 (+inscription à la nomenclature NABM) avec la progression de la PCR chlamydia de 2012 ( seulement 22% des labo faisaient des PCR chlamydia et 8 % des PCR gono en 2012)

Infections a Chlamydia : prédominance IDF et chez les femmes dans toutes les régions (sauf Mayotte) Taux standardisés (pour 100 000 habitants) de diagnostics d’infections à Chlamydia trachomatis selon la région (carte) et selon le sexe (graphique), LaboIST 2017 Parmi les régions, l’Ile-de-France présente le taux de diagnostics le plus élevé (1 481/100 000), Guadeloupe présente le second taux le plus important avec 804,318/100 000. L’infection prédomine chez les femmes avec un taux de diagnostics de 592,5/ 100 000 chez les femmes versus 380,2/100 000 chez les hommes (soit 1,5 fois plus important), Parmi les femmes, celles âgées de 15 à 24 ans présentent les taux de diagnostics les plus élevés quelque soit la région

Infections a gonocoque : prédominance DOM et chez les hommes dans toutes les régions (sauf dom) Taux standardisés (pour 100 000 habitants) de diagnostics d’infections à gonocoque selon la région (carte) et selon le sexe (graphique), LaboIST 2017 D’un point de vue géographique, les infections à gonocoque sont plus fréquentes dans les DOM avec un taux de diagnostics de 194/100 000 comparativement à l’Ile-de-France et la métropole hors IDF (respectivement 151/100 000 et 71/100 000). La Guadeloupe présente le second taux le plus important avec 260/100000 derrière la région PACA avec 359 / 100 000 L’infection prédomine chez les hommes avec un taux de diagnostics de 131/100 000 versus 55/100 000 chez les femmes (soit 2,4 fois plus important), sauf dans les régions ultramarines, où les taux sont plus élevés chez les femmes. Les 15-24 ans sont les plus concernés quelle que soit la région En termes de redressement des données LaboIST déclarées par les laboratoires, les estimations 2016 ont été produites en pondérant le nombre de cas déclarés par le taux de réponse des laboratoires en fonction de leur région et de leur statut (public/privé). Ce redressement pourrait être amélioré, notamment pour la précision des estimations régionales, en prenant en compte également l’activité des laboratoires. Les Cires pourraient jouer un rôle en recueillant cette activité connue des ARS.

Enquête LaboIST 2019 Enquête rétrospective auprès de l’ensemble des laboratoires de biologie médicale pour recueillir les données de 2018 (1er janvier-31 décembre) Objectifs Estimer au niveau national, régional et départemental, par sexe et classes d’âge, les nombres et les taux de recherches de 4 IST bactériennes (syphilis, infections à gonocoque, à Chlamydia trachomatis et à Mycoplasma genitalium) les nombres et les taux de diagnostics de ces IST (quel que soit le nombre de prélèvements positifs pour une même IST chez une même personne) Recueil courant juin réalisé par IPSOS. Envoi d’un lien pour saisie en ligne des données sur application sécurisée Echéancier prévisionnel Lancement : juin 2019 Recueil : juin-juillet 2019 Retro information : octobre-novembre 2019 Périodicité des enquêtes laboIST programmée par SpF tous les 2-3 ans

BSP surveillance et prévention des infections à VIH et autres infections sexuellement transmissibles, décembre 2018 Présentation de l’incidence et tendances relatives des IST en 2017 à partir de différentes sources : la cohorte hospitalière des patients vivant avec le VIH (PVVIH), l’activité de dépistage des infections VIH (LaboVIH) et TROD, auto test, PreP infections sexuellement transmissibles bactériennes (gonococcie et syphilis, ResIST) Les données relatives aux déclarations obligatoires VIH/SIDA non disponibles pour l’année 2017 Publication à paraitre en octobre – novembre 2019 BSP Antilles des données IST sur 2018 et laboIST 2019

Constats Poids important des IST bactériennes en Guadeloupe 2nde région avec des taux de diagnostics CT et NG les plus élevés en 2016 prédominance des infections à chlamydia et des infections à gonocoque chez les jeunes Entre 15 et 25 ans en particulier chez les femmes +++ Augmentation de l’incidence de la syphilis en Guadeloupe HSH, en majorité VIH(+), âgés entre 30 et 40 ans Augmentation forte de l’incidence des gonococcies en Guadeloupe Jeunes hétérosexuels, âgés entre 20 et 30 ans Progression de l’incidence des ist bacteriennes en guadleoupe : Reflet d’une augmentation des comportements sexuels à risque chez les jeunes adultes hétérosexuels Un dépistage précoce des patients et de leurs partenaires, suivi d’un traitement rapide, est indispensable pour interrompre la transmission des IST

Evolution de la surveillance des IST bactériennes – quelles Perspectives ? arrêt des 2 réseaux de laboratoires volontaires  Renago et Renachla Lourdeur du dispositif actuel remplacement par une enquête LABO-IST tous les 2 ou 3 ans => lancement LaboIST 2019 réorientation du réseau de cliniciens volontaires RésIST vers les consultations hospitalières Mise en place d’une surveillance spécifique en CeGIDD (exploitation automatisée nadis/cupidon) Articulation avec le Corevih investissement plus important dans le système national des données de sante (SNDS) Fournir données annuelles sur infections à CT et NG (2020) en ville LaboIST moins chronophages que les réseaux de laboratoires et permettant de produire des estimations du nombre total d’infections à Chlamydia et à gonocoque diagnostiquées, au niveau national et régional. Compte-tenu de la mise en place d’une surveillance spécifique en CeGIDD, la surveillance RésIST, qui recueillait essentiellement des diagnostics faits en CeGIDD, doit être réorientée vers les consultations hospitalières. Ces consultations représentent effectivement un lieu sans doute fréquent de diagnostics d’IST, non repérable via le SNDS, d’où l’importance de mobiliser les cliniciens hospitaliers susceptibles d’accueillir des patients exposés aux IST (infectiologues, dermatologues, vénérologues…). Cette mobilisation pourra se faire avec l’aide des partenaires locaux, et notamment des CoreVIH. SNDS pour fournir des données annuelles sur les infections à Chlamydia diagnostiquées en médecine de ville et débuter en 2020 l’exploitation des données 2019 suite à l’ajout à la nomenclature de la PCR gono. Pathologies avec traitements prescrits nombreux et variés = algorithme de repérage des cas en cours de validation.

Evolutions des Réseaux de surveillance volontaires des IST bactériennes Exploitation Nadis Exploitation SNDS

Evolution de la surveillance des IST bactériennes Syphilis, gonococcie RésIST Réseau de cliniciens hospitaliers Informations cliniques, biologiques et comportementales Syphilis, gonococcies, infections à chlamydia, Mycoplasma genitalium Enquêtes LaboIST Âge, sexe, informations biologiques Santé Publique France Cire St-Maurice LGV Réseaux de laboratoires, de cliniciens et cliniques CNR IST Chlamydiae Gonocoque Mycoplasme Syphilis SNDS SNIIRAM Algorithme, Age, sexe Chlam, gonococcie Résistance antibiotique Infections gonocoque   SNDS pour fournir des données annuelles sur les infections à Chlamydia diagnostiquées en médecine de ville (et dans le futur idem pour les infections à gonocoque lorsque la PCR gonocoque sera à la nomenclature et donc remboursée) Réseau de CeGIDD  Informations cliniques, biologiques et comportementales Syphilis, infections à gonocoque, chlamydia, mycoplasma genitalium...

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