L’hypertension artérielle en 2018 Quelle prise en charge Pr Xavier Girerd Fondation de Recherche de l’Hypertension Artérielle Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Universitaire Pitié-Salpêtrière Sorbonne Université Paris, France Marrakech, 28 avril 2018 1

La prise en charge de l’HTA Bien mesurer la PA éviter les erreurs Bien choisir les médicaments Efficacité et tolérance Bien suivre l’hypertendu Observance, objectif tensionnel 2

Bien suivre les hypertendus

Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up Normal BP (BP <120/80 mm Hg) Elevated BP (BP 120-129/<80 mm Hg) Stage 1 Hypertension (BP 130-139/80-89 mm Hg) Stage 2 Hypertension (BP >140/90 mm Hg) Clinical CVD or estimated 10 y ASCVD risk ≥ 10% Promote optimal lifestyle habits (Class I) Non-pharm-acologic therapy (Class I) No Yes Reassess in 1 y (Class IIa) Reassess in 3-6 mo (Class I) Non-pharmacologic therapy (Class I) Non-pharmacologic therapy and BP lowering medication (Class I) Non-pharmacologic therapy and BP lowering medication (Class I) Reassess in 3-6 mo (Class I) Reassess in 1 mo (Class 1)

Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults In patients with CVD or ASCVD event risk of 10% or higher, a BP target of less than 130/80 mm Hg is recommended (strong recommendation; moderate-quality evidence [for SBP] and expert opinion [for DBP]). A BP target of less than 130/80 mm Hg may also be reasonable in low-risk patients (weak recommendation; moderate-quality evidence [for SBP] and expert opinion [for DBP]). In patients warranting pharmacotherapy, thiazide diuretics, calcium channel blockers (CCBs), and angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin II receptor blockers (ARBs) are recommended as first-line agents (strong recommendation; high-quality evidence). Patients with stage 2 hypertension and an average BP of more than 20/10 mm Hg above their BP target should begin therapy with 2 first-line agents of different classes (strong recommendation; expert opinion). JAMA Clinical Guidelines Synopsis November 20, 2017

Les avantages des antihypertenseurs en association fixe Contrôle tensionnel Tolérance du traitement à court et long terme Prévention des complications à long terme 6

Les moyens du contrôle de la pression artérielle

Les moyens de traitement de l’hypertension artérielle Hypertension non traitée Evaluation en MAPA Pression Systolique Pression Diastolique ARA 21 -13,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2) IEC1 -12,9 (-11,4 à -14,4) -7,7(-6,5 à -8,9) CA1 -11,8 (-6,1 à -15,9) -8,1(-3,7 à -12,5) BB1 - 11,2 (-8,7 à -13,7) - 8,5 (-4,5 à -12,5) Diurétique thiazidique (HCTZ 12,5 mg/j)1 - 6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0) 1 - J Am Coll Cardiol 2011;57:590–600 1

Usage des anti-hypertenseurs en 2017 Utilisation des AA2 FLAHS 2017 Usage des anti-hypertenseurs en 2017 Utilisation des AA2 36,7% des ordonnances 22,0% des prescriptions Enquête FLAHS 2017- French League Against Hypertension Survey Analyse pour 1334 hypertendus traités www.comitehta.org 9 9

% Stratégie d’usage des anti-hypertenseurs FLAHS 2007 2012 2014 2017 Stratégie d’usage des anti-hypertenseurs 2007 – 2012 – 2014 - 2017 Ordonnances des sujets traités % Enquête FLAHS French League Against Hypertension Survey Population hypertendus traités de 35 ans et plus www.comitehta.org

Utilisation des antihypertenseurs en France entre 2007 et 2017 FLAHS 2007 2012 2017 Utilisation des antihypertenseurs en France entre 2007 et 2017 selon les enquêtes FLAHS Répartition des combinaisons fixes selon le total des prescriptions Enquête FLAHS French League Against Hypertension Survey Population hypertendus traités de 35 ans et plus www.comitehta.org

Comparaison de l’efficacité anti-hypertensives des AA2 selon la posologie Prospective double-blind randomised controlled trials (RCTs); with at least one ARBs monotherapy arm with no or forced titration; Int J Clin Pract, May 2009, 63, 5, 766–775

Tous les AA2 n’ont pas la même efficacité sur la rapidité du contrôle de la pression artérielle Journal of Hypertension 2016, 34:1218–1223

Hypertensive patients initiated on an ARB had greater persistence to antihypertensive treatment J Human Hypertension (2005) 19, 607–613

Bénéfices et effets secondaires des classes d’antihypertenseurs dans les essais de prévention cardiovasculaire Les AA2 sont la seule classe montrant une prévention cardiovasculaire sans augmenter les effets secondaires J Hypertens 2016; 34:1921–1932

Les stratégies thérapeutiques selon les recommandations

Calcium channel blocker Associer deux antihypertenseurs est plus efficace sur la baisse de la PA qu’augmenter les doses des monothérapies Mean (95% CI) ratio of observed to expected incremental BP-lowering effects of adding a drug or doubling the dose according to the class of drug Adding a drug from another class (on average standard doses) Doubling dose of same drug (from standard dose to twice standard) Beta blocker ACE inhibitor Calcium channel blocker Thiazide Incremental SBP reduction ratio of observed to expected additive effects 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 All Classes 1.04 (0.88–1.20) 1.00 (0.76–1.24) 1.16 (0.93–1.39) 0.89 (0.69–1.09) 1.01 (0.90–1.12) 0.19 (0.08–0.30) 0.23 (0.12–0.34) 0.20 (0.14–0.26) 0.37 (0.29–0.45) 0.22 (0.19–0.25) Wald et al. Am J Med 2009;122:290–300 The recent meta-analysis published by Wald et al.1 has shown that combining two drugs from different classes increases BP reduction much more than doubling the dose of a single agent Guidelines recommend that different agents can be combined2,3 if: They have different and complementary mechanisms of action The antihypertensive effect of the combination is greater than either component They have a favourable tolerability profile that minimises individual side effects 1. Wald et al. Am J Med 2009;122:290–300 2. Mancia et al. J Hypertens 2007;25:1105–87 3. Mancia et al. J Hypertens 2009;27:2121–58

Monothérapie pharmacologique est débutée pour tous les patients Monothérapie pharmacologique est débutée pour tous les patients. La bithérapie (combinaison fixe) est instituée après 4 semaines http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2016/10/SFHTA_HAS_Fiche-Memo-HTA_Algorithme-HTA.pdf

Contrôle de la pression artérielle systolique à domicile en monothérapie par irbesartan et par bithérapie fixe (Aprovasc®) Pourcentage de patients ayant atteint la cible de la tension artérielle à domicile APROVASC® 150/5 APROVASC® 300/5 Ibersartan 150 mg Ibersartan 300 mg p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 PAS <135 mmHg (Sem 5) PAS <135 mmHg (Sem 10) PAS/PAD <135/85 mmHg (Sem 5) PAS/PAD <135/85 mmHg (Sem 10) 89 % AproVasc 150/5 permet d’améliorer de + 89 % le pourcentage de patients ayant atteint la cible de la PAS et de la PAD à domicile à 5 semaines de traitement versus Irbesartan 150 mg Bobrie G I-ADD Study Investigators. Clin Ther. 2012;34(8):1720-34.

Contrôle de la pression artérielle systolique à domicile en monothérapie par amlodipine et par bithérapie fixe (Aprovasc®) Pourcentage de patients ayant atteint la cible de la tension artérielle à domicile APROVASC® 150/5 APROVASC® 150/10 Amlodipine 5 mg Amlodipine 10 mg p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 PAS/PAD <135/85 mmHg (Sem 5) PAS/PAD <135/85 mmHg (Sem 10) PAS <135 mmHg (Sem 5) PAS <135 mmHg (Sem 10) 106 % AproVasc 150/5 permet d’améliorer de + 106 % le pourcentage de patients ayant atteint la cible de la PAS et de la PAD à domicile à 5 semaines de traitement versus Amlodipine 5mg Bobrie G I-COMBINE Study Investigators. Clin Ther. 2012;34(8):1705-19.

Aborder l’observance … une action médicale

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Les causes de l’inobservance en Grande–Bretagne et en Tchéquie Hypertension 2017, 69:1113-20

La prise en charge de l’HTA « Les 3 fondamentaux» Efficacité Tolérance Observance 26