Infections sexuellement transmissibles (IST) et VIH DIU Bujumbura Para-médicaux promotion 6 Session 1, 21 juin 2011 Matthieu Revest, CHU Rennes

Priorités en matière de IST Diagnostic des IST Prévention des IST (adolescent) Elimination de la syphilis (congénitale, ...) Interactions IST/VIH Développement des résistances aux anti-infectieux Traitement du (des) contact(s)

Plan Les différentes IST Approche syndromique Interaction IST/VIH Jouons un peu

Plan Les différentes IST Approche syndromique Interaction IST/VIH Jouons un peu

Les IST (hors VIH et hépatite B) Syphilis Gonococcie Herpès génital Papillomavirus Urétrites à Chlamydia Lymphogranulomatose vénériennes Chancre mou Donovanose Trichomonose

Complications séquelles Salpingites aiguës Grossesses extra-utérines Stérilité Infections péri-natales, infantiles Cancers génito-anaux Infection VIH Décès

Les IST: signes cliniques Deux groupes principaux: Les ulcérations génitales Les écoulements génitaux

La syphilis Hook, NEJM, 2004

La syphilis: clinique Trois phases: Primaires: Ulcération génitale unique (chancre) A fond propre et bord surélevé Non douloureuse Ganglion satellite Peut passer inaperçu Chez patient VIH +: possibles chancres multiples

La syphilis: clinique Trois phases: Primaires: Secondaire: peau Ulcération génitale unique (chancre) A fond propre et bord surélevé Non douloureuse Ganglion satellite Peut passer inaperçu Chez patient VIH +: possibles chancres multiples Secondaire: peau

La syphilis: clinique Trois phases: Primaires: Secondaire: peau Ulcération génitale unique (chancre) A fond propre et bord surélevé Non douloureuse Ganglion satellite Peut passer inaperçu Chez patient VIH +: possibles chancres multiples Secondaire: peau Neurosyphilis

La syphilis: diagnostic Sérologie Mais problèmes d’interprétation: référer au médecin

Traitement de la syphilis

Syphilis au cours de la grossesse = cause de mort néonatale

Dépistage de la syphilis au court de la grossesse = un acte politique Nombreux décès au cours de la grossesse, ou de syphilis congénitale Dépistage de la syphilis peu onéreux (< $ 0,5) Traitement la syphilis = 23 cents

Infection herpétique Fréquent +++ Surtout liée à HSV-2 Ulcérations multiples, vésiculeuses, en bouquet Fièvre possible en cas de primo-infection

Infection herpétique: histoire naturelle Primo-infection Asymptomatique Symptomatique Phase de latence Récurrences Asymptomatiques Symptomatiques Transmission

Contamination par HSV-2 Corey L, JAMA 1999;282:331

TRAITEMENT HERPES

Autres ulcérations génitales Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Nicolas Favre Chancre mou Donovanose

LGV Début Présente surtout en Asie, Afrique et Caraïbes Due à Chlamydia trachomatis sérotypes L Début Lésions non douloureuses, asymptomatiques Incubation : 3j à 6 semaines après l’exposition -10-14 j en moyenne)

LGV Phase secondaire: 2 à 6 semaines plus tard Douleur inguinale, adénopathies le plus souvent unilatérales Sexe ratio M/F : 10/1 Suppuration dans 1/3 des cas Fièvre, myalgies, arthralgies Adénopathies profondes peuvent être douloureuses chez la femme (dl pelviennes)

Chancre mou Due à une bactérie Haemophilus ducrei Une ou plusieurs ulcérations génitales douloureuses, à fond sale Parfois adénopathies Coinfection fréquente avec syphilis et herpès: à rechercher +++ Traitement par antibiotiques monodose: ciprofloxacine, céftriaxone ou azithromycine Traitement monodose moins efficace chez patients VIH +

Donovanose Due à une bactérie également Evolution chronique Nodules inguinaux évoluant vers l’ulcération délabrante +/- érosion génitale Traitement azithromycine ou cycline

Les ulcérations en résumé En priorité, évoquer: Syphilis Herpès Chancre mou Plus rare: Lymphogranulomatose vénérienne Donovanose

A part: les condylomes Dus à des virus: papillomavirus ou HPV Virus fréquents +++ Certains peuvent provoquer des cancers: col utérin, canal anal Plus fréquents et évolution vers le cancer plus fréquente chez les patients VIH +

Les urétrites et leucorrhées

Brulures mictionnelles – goutte matinale

Traitement du gonocoque Céftriaxone 500 mg IV ou IM en monodose

Urétrite - atteinte génitale (2)

Traitement de la chlamydiose Microorganismes Traitement conseillé Alternative Chlamydiae Trachomatis ou urétrite NG Azithromycine 1g per os, une dose Doxycycline 100 mg x 2 x 7j Minocycline 100 mg x 2 x 7/10 Ofloxacine 200 mg x 2 x 7/10 jours per os Erythromycine 500 mg x 4 x 7/10 jours Roxithromycine 150 mg x 2 x 7/10 jours Femme enceinte

Plan Les différentes IST Approche syndromique Interaction IST/VIH Jouons un peu

Plan Les différentes IST Interaction IST/VIH 2. Approche syndromique 4. Jouons un peu

Association VIH et autres MST Consultation de IST (Sturm PDJ, Durban, ICAAC 41st) 295 hommes consultant pour écoulement ou dysurie 55 % urétrite à gonocoque ou/et Chlamydia trachomatis 43 % VIH + association VIH + et antécédents de IST : RR = 2,2 95 %CI : 1.0 - 4.8, P = 0,04) 325 patients consultent pour ulcération génitale prévalence : HSV = 45 %, TP = 15 % HD = 10 %, granulome vénérien = 2 % association avec VIH = 76 %

Facteurs de transmission sexuelle du VIH IST Risque est augmenté de 3,3 fois IST toutes confondues (Machekano RN, Sex Transm Infect 2000,76:188) Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe) Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1) Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287 Herpes simplex de type 2 (Mbopi-Keou F, ICCAC 41st H-1112) Infection VIH plus fréquente

Plan Les différentes IST Interaction IST/VIH 2. Approche syndromique 4. Jouons un peu

Cas clinique N°1 Patient âgé de 21 ans, se présente à la consultation pour un écoulement purulent au niveau du méat urinaire apparu depuis 24 heures, associé à des brûlures urinaires et post-mictionnelles très importantes. Il n’est pas fébrile. Discuter la conduite à tenir immédiate En fonction de l’interrogatoire En fonction de l’examen clinique En fonction des résultats éventuels des examens complémentaires Discuter la conduite à tenir ultérieure (surveillance, examens complémentaires)

Cas clinique N°2 Quel est votre diagnostic ? Quels éléments rechercher vous à l’examen clinique et en biologie Traitement Bilan complémentaire

Cas clinique N°3 Homme de 30 ans, originaire du Kenya, en France depuis 4 ans, a passé 2 mois à l’occasion de ses vacances estivales dans son pays natal. Il vient consulter pour l’apparition d’ulcérations au niveau de la verge apparues à la fin de son séjour. Celles-ci sont douloureuses, à bord induré, recouvertes de mucosités muco-purulentes. Il existe une autre ulcération identique au niveau de la face antérieure à la racine de la cuisse, et un paquet ganglionnaire douloureux au niveau de l’aine,à gauche. A gauche, il existe une adénopathie plus volumineuse, douloureuse spontanément et à la palpation, d ’allure fluctuante. Le reste de l ’examen clinique est normal. Il est apyrétique

Quel traitement ? Jeune fille de 20 ans Fièvre à 38°5 Éruption vésiculeuse périnéale + leucorrhées abondantes purulente et brulures urinaires Adénopathies inguinales nombreuses, douloureuses

Autres messages Prévention +++ IST chez VIH +: Plus fréquentes Plus graves Favorisent la contamination VIH Prévention +++