La pratique avancée infirmière Missions et compétences dans l’exercice d’un nouveau métier Pierre-Yves Blanchard, infirmier coordinateur réanimation, Hôpital Tenon – AP-HP pierre-yves.blanchard@aphp.fr

Historique et modèle

Historique de la PA aux USA Depuis le 19e siècle Extension des rôles et des compétences infirmières Années 1920-1930 Universitarisation de la formation Années 70 : Introduction du rôle d’infirmier-ère praticien-ne (nurse practitioner) Vision horizontale : élargissement du rôle infirmier vers d’autres disciplines, y compris la médecine Années 80 : Utilisation du terme de pratique avancée Vision verticale : Formalisation d’une formation diplômante en soins infirmiers dépassant les connaissances et les compétences issues d’autres disciplines La pratique avancée infirmière existe aux Etats-Unis et au Canada depuis une quarantaine d’années. D’après Hamric, Advanced practice nursing: an integrative approach. 2014 5e édition

Définition Une infirmière de pratique avancée est une infirmière diplômée d’état ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmière sera autorisée à exercer. Un master est recommandé comme diplôme d’entrée. Conseil international des infirmières, 2002

Ce qu’est l’IPA Ce que n’est pas l’IPA Pratique avancée Centrée de manière privilégiée sur la pratique clinique Pratique La simple substitution, par des infirmières, de certaines activités dévolues jusqu’alors aux médecins Implique que cette pratique se distingue de la pratique habituelle avancée La réalisation isolée d’actes techniques relevant jusqu’alors d’une prérogative exclusivement médicale ≠ protocole de coopération en soins infirmiers Ancrage de ce concept dans le cœur de métier infirmier D’après Ch. Debout, 2016

Pratique clinique directe Modèle international Expertise Ethique Consultation Pratique clinique directe Collaboration Recherche Leadership D’après Hamric, Advanced practice nursing: an integrative approach. 2014 5e édition

La pratique avancée infirmière dans le monde

Contexte Systèmes de santé en évolution Actuellement, les besoins en Santé évoluent. D’une part la population mondiale ne cesse de croitre (clic), notamment par un vieillissement de la population (clic), et d’autres part le nombre de pathologies chroniques augmente (clic), tout comme la part de décès qui leur est due. Face à cette double transition à la fois démographique et épidémiologique, et dans un contexte de contraintes budgétaires (clic) liés à l’augmentation des dépenses de santé, les systèmes de Santé se doivent d’évoluer (clic). Selon les estimations de l’OMS, les infirmiers et infirmières représenteraient environ la moitié des effectifs des personnels de santé, proportion qui devrait rester constante dans les estimations à l’horizon 2030. De plus en plus de pays profitent de cette importante masse de personnels qualifiés et font le choix d’intégrer la pratique avancée infirmière dans leurs organisations (clic-dia).

Implantation Des estimations récentes font état de plus de 70 pays dans lesquels la pratique avancée infirmière est implémentée ou en cours de l’être. Même si en l’absence de bases de données officielle, il est difficile de savoir combien de pays ont implanté la pratique avancée dans leur système de santé, d’autant plus que dans certains pays les infirmières-ers peuvent avoir un rôle autonome non reconnu comme étant de pratique avancée. Des réflexions sont portées dans de nombreux pays pour développer ces rôles notamment en Amérique centrale et du sud, en Afrique et en Europe de l’Est.

Données probantes En soins primaires Qualité des soins au moins équivalente Réduction des réadmissions hospitalières Pas d’impact sur la mortalité Amélioration de la satisfaction des patients Impact sur les coûts non probant Nécessité d’un niveau de formation adapté Les principales données probantes disponibles existent dans le domaine des soins primaires. Lorsqu’on compare l’exercice des IPA à celui d’un médecin, il est retrouvé que : OCDE 2017 Laurant et al. 2018

La pratique avancée infirmière en France

La pratique avancée en France : plus de 15 ans de réflexions 2003 : Rapport du Pr Berland Transfert de compétences & Délégation de tâches Créations de professions paramédicales de niveau intermédiaire et intégrées dans le cursus universitaire de LMD 2004 : Expérimentations de coopération 5 expérimentations. Ex: protocole ASALEE : médecins généralistes / infirmières 2009 : Loi HPST article 51 Protocoles de coopération : transfert d’actes ou d’activités de soins 2009 : 1er master clinique infirmier (AMU) 2014 : Plan cancer 3 Infirmier clinicien (compétences élargies) 2016 : Grande conférence de la santé Promotion de la pratique avancée 2017 : Rapport IGAS-IGAENR Confirmation de l’intérêt de la pratique avancée 2018 : Evolution réglementaire 18 juillet 2018 : publication de 2 décrets et 3 arrêtés IGAS Inspection générale des affaires sociales IGAENR Inspection Générale de l’Administration de l’Education Nationale et de la Recherche

Cadre législatif L’article 119 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, crée l’article L. 4301-1 du code de la santé publique et introduit le principe de la pratique avancée des auxiliaires médicaux : Il définit l’exercice en pratique avancée par les auxiliaires médicaux au sein d’une équipe coordonnée par un médecin et renvoie la définition par décrets : des domaines d’intervention en pratique avancée des conditions et des règles de l'exercice en pratique avancée de la nature du diplôme et de ses modalités d’obtention 2 décrets et 3 arrêtés d’application publiés le 18 juillet 2018

Formation Conditions d’admission: Être titulaire d’un Diplôme d’État d’infirmier ou équivalence Formation initiale et en formation professionnelle continue Modalités d’admission définies et organisées par chaque établissement d’enseignement supérieur accrédité à délivrer le diplôme Le diplôme peut être obtenu par la voie de la validation des acquis de l’expérience ou d’études supérieures 4 semestres Grade master

Formation Semestres 1 et 2 : tronc commun d’enseignement Stage de 2 mois minimum Choix de la mention : Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires Oncologie et hémato-oncologie Maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale Psychiatrie ? Semestres 3 et 4 : enseignements spécifiques / mention choisie Stage de 4 mois minimum Mémoire

Mention PCS Liste des pathologies chroniques : Accident vasculaire cérébral ; Artériopathies chroniques ; Cardiopathie, maladie coronaire ; Diabète de type 1 et diabète de type 2 ; Insuffisance respiratoire chronique ; Maladie d’Alzheimer et autres démences ; Maladie de Parkinson ; Épilepsie.

Protocole d’organisation Il précise: Les domaines d’intervention concernés Les modalités de prise en charge par l’IPA des patients qui lui sont confiés Les modalités et régularité des échanges d’information entre le médecin et l’IPA Les modalités et régularité des réunions de concertation pluriprofessionnelle destinées à échanger sur la prise en charge des patients concernés Les conditions de retour du patient vers le médecin, notamment quand la situation dépasse le champ de compétence de l’IPA, et aux entretiens prévus par le médecin Le patient est libre de refuser la prise en charge par l’IPA Le cadre d’exercice de l’IPA au sein de l’équipe coordonnée par le médecin est définit par un protocole d’organisation

Pratique clinique Entretien avec le patient, anamnèse de sa situation et examen clinique Activité d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage Actes d’évaluation et de conclusion clinique ou actes de surveillance clinique et para-clinique, consistant à adapter le suivi du patient Actes techniques figurant dans une liste fixée par arrêté Demande d’actes de suivi et de prévention, fixés par arrêté Prescription des médicaments et dispositifs médicaux non soumis à prescription médicale obligatoire ainsi que des examens de biologie médicale Renouvellement ou adaptation de prescriptions médicales

Pratiques professionnelles Analyse et évaluation des pratiques professionnelles infirmières Accompagnement des équipes à l’évolution des pratiques (leadership clinique) Diffusion de données probantes. Évaluation des besoins en formation de l’équipe Élaboration d’actions de formation Production de connaissances par la recherche, publications, communications

Conclusion La pratique avancée représente bien un élargissement des compétences par rapport au métier socle. Par l’approche holistique de la prise en charge des patients, en lien avec les sciences infirmières, elle peut représenter une vraie plus-value pour le suivi des patients chroniques et le repérage des complications.

Merci de votre attention

La pratique avancée infirmière Missions et compétences dans l’exercice d’un nouveau métier Pierre-Yves Blanchard, infirmier coordinateur réanimation, Hôpital Tenon – AP-HP pierre-yves.blanchard@aphp.fr