27e Colloque AQIISM 2010 « Être infirmière en santé mentale: fierté et passion» Le suivi de la clientèle pédiatrique traitée avec une médication antipsychotique Annie Fournier, infirmière clinicienne Julie Émond, infirmière clinicienne et conseillère en soins spécialisés en santé mentale (intérimaire) Pavillon Albert-Prévost 2010-06-03

Pavillon Albert-Prévost (HSCM) Département de psychiatrie de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal Centre hospitalier affilié à l’Université de Montréal Service de psychiatrie organisé en programme clientèle depuis 1994 Programme de pédopsychiatrie (0-18ans) Clinique externe (0 – 18 ans) Centre de jour (clientèle 0 – 5 ans) Hospitalisation (clientèle adolescente) Hôpital de jour (clientèle adolescente)

Plan de la présentation Évolution de la pratique en pédopsychiatrie Portrait de la clientèle Qui sont les enfants traités avec un neuroleptique / indication Les neuroleptiques utilisés Effets secondaires de la médication Le rôle de l’infirmière Guide de suivi des neuroleptiques

Évolution de la pratique depuis les deux dernières décennies Clientèle présentant des problématiques complexes Impulsivité Agressivité Désorganisation Inhibition Meilleure connaissance Pathologies Approches thérapeutiques multimodales orientées vers la pharmacothérapie Inquiétudes face aux effets à long terme de la pharmacothérapie

Portrait de la clientèle

Références en provenance de … Médecin de famille Pédiatre Clinique d’urgence sans r/v Service de garde École

Motifs de référence en deuxième ligne Plusieurs indications anxiété trouble de l’opposition avec provocation trouble de comportement trouble de conduite

Motifs de référence en deuxième ligne syndrome de Gilles de la Tourette troubles anxieux autisme - syndrome d’Asperger -TED MAB troubles psychotiques

Principaux neuroleptiques utilisés en pédopsychiatrie Risperdal Séroquel Zyprexa Autres (plus rares) : Haldol - Loxapac - Orap - Largactil - Zeldox - Abilify - Clozaril

Effets secondaires associés au traitement

Peu d’études réalisées chez les enfants mais…

L’expérience pédiatrique nous montre que les enfants traités aux neuroleptiques sont plus sensibles aux effets secondaires et davantage à risque de : Perturbations métaboliques - syndrome métabolique (hyperglycémie - HTA -hypercholestérolémie) Perturbations hormonales (hyperprolactinémie) Surplus pondéral (problème majeur de santé publique)

Désordre du métabolisme glucidique / diabète type 2: clientèle à surveiller Facteurs de risques Diabète gestationnel Antécédents familiaux de diabète de type 2 Prise de poids rapide en cours de traitement Obésité abdominale

Désordre du métabolisme glucidique / diabète type 2: clientèle à surveiller Facteurs de risques (suite) Enfant obèse âgé de 10 ans ou plus Syndrome des ovaires polykystiques Hypertension Dyslipidémie

Nouvelles molécules Ziprazidone (Zeldox) Aripiprazole (Abilify) Molécules qui, selon les études, causeraient moins d’effets au niveau métabolique. Très peu utilisées pour le moment en pédopsychiatrie.

Hyperprolactinémie Signes et symptômes associés Gynécomastie Rougeur - chaleur - gonflement des seins Galactorrhée Autres… (impact au niveau sexuel - impuissance – infertilité)

Facteurs influençant les valeurs de prolactine Certains médicaments dont plusieurs neuroleptiques Sécrétion maximale la nuit Stress physique ou émotionnel Hypoglycémie

Facteurs influençant les valeurs de prolactine (suite) Période pré-menstruelle Utilisation d’un contraceptif oral Hypothyroïdie Grossesse

Conséquences possibles à long terme d’une hyperprolactinémie Puberté: Apparition précoce, stagnation ou retard Menstruation: Irrégularité, aménorrhée primaire ou secondaire Gynécomastie

Conséquences possibles à long terme d’une hyperprolactinémie (suite) Ostéopénie Obésité et augmentation de la résistance à l’insuline Galactorrhée spontanée ou induite Diminution de la densité osseuse

Autres effets secondaires associés au traitement Cognitifs Effets anticholinergiques (vision trouble - rétention urinaire - constipation - sécheresse des muqueuses) Hématologiques (neutropénie - agranulocytose)

Autres effets secondaires associés au traitement Électrocardiographiques (prolongation du QTc - hypotension orthostatique - arythmie - variation de la T.A.) Neurologiques et moteurs (syndrome parkinsonien /REP - acathisie - dystonie - dyskinésie - dyskinésie tardive) Syndrome neuroleptique malin

Effets neurologiques et moteurs… Plus rare avec les antipsychotiques de nouvelle génération mais peuvent tout de même se manifester

Syndrome parkinsonien Rigidité Faciès figé - diminution du balancement des bras à la marche Démarche à petits pas ou saccadée Tremblement au repos

Acathisie Agitation importante Fébrilité intérieure Besoin incontrôlable de bouger Dysphorie - irritabilité Effet secondaire pouvant facilement être confondu avec l’anxiété

Dystonie Spasmes musculaires importants (Raideurs musculaires multiples - torticolis - crise oculogyre - dysphagie) Effet secondaire amenant inconfort physique (douleur) et anxiété

Dyskinésie tardive Troubles du mouvement induits par les antipsychotiques Effet secondaire grave et potentiellement irréversible Surtout induit par les antipsychotiques de 1ière génération mais… Signes et symptômes Mouvements stéréotypés involontaires Froncement des sourcils – grimaces Mouvement de la langue (signe du bonbon) – mastication – mordillement – pincement ou claquement des lèvres Balancement du tronc – torsion du dos

Syndrome malin Altération de l’état de conscience Rigidité musculaire importante Instabilité des signes vitaux Hyperthermie Diaphorèse Élévation des CK et des GB

Arrivée de l’infirmière au sein de l’équipe multidisciplinaire en 2005 Objectif: Assurer un suivi clinique rigoureux et sécuritaire pour la clientèle

Rôle de l’infirmière

Application du guide de suivi des antipsychotiques Suivi hématologique ECG Surveillance des paramètres vitaux Surveillance de la courbe de croissance

Psychoéducation Approche orientée vers une plus grande compréhension des parents face : Aux difficultés de leur enfant Aux buts de la pharmacothérapie et ses bénéfices Aux effets secondaires susceptibles de se manifester

Psychoéducation (suite) Intervention favorisant : Une meilleure adhésion au traitement Implication active et réelle des parents Apaisement de l’anxiété des parents face au traitement

Soutien aux parents Possibilité pour les parents d’exprimer leurs inquiétudes face à la pathologie de leur enfant Déculpabilise les parents Renforce les compétences parentales

Continuité des soins Relance à la famille lors de résultats d’examens non concluants (sanguins – ECG) Relance aux parents résistent au suivi proposé Assure la liaison avec le médecin généraliste / pédiatre / médecin spécialiste lorsque requis pour opinion - évaluation ou prise en charge conjointe

Profil de suivi des enfants traités avec un antipsychotique « Guide de suivi »

Évaluation préliminaire Analyses laboratoires (fonction rénale et hépatique - FSC - Bilan lipidique - Glucose à jeun - TSH et PRL - analyse d’urine) ECG Poids / taille / courbe de croissance Circonférence abdominale Signes vitaux

Évaluation préliminaire (suite) Analyses supplémentaires au besoin BHCG sanguin Recherche de drogues urinaires

Suivi recommandé en début de traitement Après quatre et huit semaines de traitement Poids / Taille Signes vitaux Circonférence abdominale Évaluation de l’efficacité de la médication Présence d’effets secondaires associés dont les REP

Suivi recommandé en cours de traitement Après trois et six mois de traitement Analyses laboratoires pour contrôle du bilan lipidique et glycémie à jeun Poids / taille / signes vitaux / courbe de croissance Circonférence abdominale Évaluation de l’efficacité de la médication Présence d’effets secondaires associés dont les REP

Suivi recommandé en cours de traitement Bilan annuel Analyses laboratoires (bilan lipidique - bilan hépatique - glycémie à jeun - FSC - PRL) ECG Poids / taille / signes vitaux / courbe de croissance /Circonférence abdominale Évaluation de l’efficacité de la médication Présence d’effets secondaires associés dont les REP

Évaluation des REP Document de travail conçu à partir des échelles d’évaluation AIMS et SAS

Évaluation des REP AIMS SAS Échelle permettant l’évaluation de mouvements involontaires anormaux associés aux antipsychotiques Échelle d’évaluation couramment utilisée pour l’évaluation de la dyskinésie tardive SAS Évaluation des patients souffrant de parkinsonisme d’origine médicamenteuse Échelle facilitant l’évaluation clinique de la rigidité, des tremblements et de la salivation

Stratégies d’application du Guide Approche par le jeu Participation du parent (lors de l’intervention visant un prélèvement sanguin de contrôle, etc.) Participation de l’enfant lors de la prise des signes vitaux (écoute des battements de cœurs avec le stéthoscope) Renforcement positif

Vignette clinique

Sabrina 16 ans Admise au service d’urgence en provenance d’un autre centre hospitalier Désorganisation de la pensée et agitation importante 1er épisode psychotique Consommation quotidienne de drogues de rue depuis quelques mois

Sabrina… Bilan sanguin et examens préliminaires en vu de l’introduction d’un antipsycho-tique Bilan sanguin et autres examens normaux Introduction graduelle du Risperdal Après quelques jours d’observation, transfert à l’unité d’hospitalisation des adolescents

Sabrina… Sabrina va mieux après quelques semaines de traitement mais… Persuadée qu’elle est enceinte A passé plusieurs tests de grossesse en pharmacie; tous négatifs Se plaint de l’interruption de ses menstruations et d’avoir les seins « gonflés à bloc » Finalement, se plaint de galactorrhée…

Sabrina… Procédons à un contrôle de la PRL et en profitons pour effectuer un BHCG sanguin BHCG négatif Prolactine supérieure à 300 ug/L (normale variant entre 4 – 24 ug/L chez jeune fille de cet âge) Risperdal cessé et remplacé par le Zyprexa

Sabrina… Après seize longues semaines d’hospit., Sabrina obtient son congé définitif Les symptômes psychotiques sont tous résorbés mais elle a pris plus de 13 kg depuis son arrivée à l’hôpital Sabrina ne consomme plus du tout de drogue et a repris son fonctionnement antérieur Quitte avec une ordonnance de Zyprexa 20 mg HS

Sabrina… Suivi en clinique externe - État stable Va très bien sous Zyprexa mais continue à prendre du poids Très affectée par son surplus pondéral Rupture amoureuse récente; le copain la trouvait trop « enveloppée »

Sabrina… Visite de contrôle annuel État stable Sabrina a perdu beaucoup de poids Avoue avoir cessé sa médication

Sabrina… Sabrina demeure fonctionnelle pendant une longue période suite à l’interruption du traitement. Jusqu’au jour où… Elle tente de refaire l’expérience de consommation de drogue avec ses amis ; juste une fois… Rapidement, Sabrina présente à nouveau des symptômes psychotiques qui nécessitent une réhospitalisation

Sabrina… Cette fois-ci, Sabrina ne répond pas au traitement conventionnel: Introduction du Zeldox Amélioration des symptômes psychotiques mais demeure très souffrante et présente une agitation psychomotrice importante Sabrina rapporte anxiété importante - sensation de tremblements intérieurs - besoin constant de bouger

Sabrina… Sabrina présente une acathisie importante secondaire au Zeldox Introduction graduelle de l’Indéral en combinaison avec le Zeldox Congé définitif après un cours séjour à l’hôpital

Sabrina… Sabrina est stable depuis bientôt trois ans avec la même médication (Indéral – Zeldox) Après sa dernière rechute, elle a complètement cessé sa consommation de drogue Malgré la maladie, elle présente aujourd’hui un très bon fonctionnement et arrive même à poursuivre ses études. Elle entre à l’Université à l’automne prochain

Bibliographie Fournier, A., Dr Breault, A., Dr Collette, S., Dr Gagné, G., (2006). Guide de suivi des neuroleptiques. Pavillon Albert Prévost, HSCM. Fourtner, S.H, Weinzimer, S.A. & Levitt, K.L.E. (2005). Hyperglycemic Hyperosmolar Non-ketotic Syndrome in Children with Type 2 Diabetes. Pediatric Diabetes, 6(3), 129-135 Levitt, K.L.E., Swami, S., Abraham, M., Murphy, K.M., Jawad, A.F., McKnight-Menci, H. & Berkowitz, R. (2005). Neuropsychiatric Disorders at the Presentation of Type 2 Diabetes Mellitus in Children. Pediatric Diabetes, 6(2), 84-89 Munetz, M.R. & Benjamin, S. (1988). How to Examine Patients Using the Abnormal Involuntary Movement Scale. Hosp Community Psychiatry, 39, 1172-1177. REVUE CANADIENNE DE PSYCHIATRIE (LA). (2005). Clinical practice guidelines, 50(13) Simpson, G.M. & Angus J.W.S. (1970). A Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects. Acta Psychiatr Scand, 212 (44), 11-19. Stigler, K.A., Potenza, M.N., Posey, D.J. & McDougle C.J. (2004). Weight Gain Associated with Atypical Antipsychotic use in Children and Adolescents: Prevalence, Clinical Relevance and Management. Pediatric Drugs, 6(1), 33-44