LES PNEUMOTHORAX SPONTANÉS PRIMAIRES VASSEL JUSTINE (IBODE) ESTELLE LIMONGI (IDE) MOUNIA BELHAJ (IDE) ERIC MARCELLIN (IBODE) zanlucchi Géraldine (cds) Avec l’aide des Docteurs Eric NDIHOKUBWAYO jean-pierre Meunier Arnaud pforr Ibrahim issoufou Service de chirurgie thoracique du Centre hospitalier d’avignon

PLAN Introduction Généralités Méthode & Résultats Discussion Épidémiologie Physiopathologie Diagnostic Principe de traitement Méthode & Résultats Discussion Conclusion Bibliographie

Définition Le pneumothorax spontané est défini par la présence d’air entre les 2 feuillets de la plèvre sans que l’anamnèse ne puisse trouver de cause traumatique, accidentelle ou iatrogène. Provoqué par une brèche de la plèvre viscérale: par rupture de blebs, ou par rupture de bulle d’emphysème. Qui a pour conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon.

Classification clinique SPONTANÉ: - Primitif, ou idiopathique: absence de pneumopathie connue. - Secondaire à pneumopathie sous-jacente connue. - Cataménial: survenant 24 à 72h après le début des menstruations. TRAUMATIQUE: - Iatrogène. - Non iatrogène: - Traumatisme thoracique à pénétration - Traumatisme thoracique non pénétrant

Causes et facteurs de risques Peut survenir à tout âge et sur divers terrains. Sujets jeunes longilignes, fumeurs (tabac et/ou cannabis), sans pathologie pulmonaire connue. Sujets plus âgés porteurs d’une pathologie pulmonaire connue (BPCO, mucoviscidose, …). Incidence : 22,7 cas pour 100 000 habitants / an. Ratio : homme / femme = 3,3/1.

Signes cliniques Douleur thoracique: Brutale, homolatérale, Rythmée par la respiration (augmentation avec la toux), S’estompe souvent rapidement. Dyspnée d’intensité variable, inconstante. Toux sèche irritative.

Diagnostic Radiographie pulmonaire permet d’apprécier la taille. L’examen tomodensitométrique du thorax n’est pas recommandé sauf en cas de doute avec une bulle d’emphysème géante. Pneumothorax apicaux (décollement à l’apex de la cavité pleurale), Pneumothorax avec décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire), Pneumothorax complets (le poumon est tassé sur le hile)

Indication de traitement 1er épisode 2eme épisode Guérison Surveillance Exsufflation Chirurgie Drainage Echec > 7 jours

Drainage pleural en chambre Préparation cutanée (gamme Bétadine® en l’absence d’allergie). Prémédication (protocole du service). Drainage thoracique en salle de drainage. Assister le médecin. Surveillance du patient pendant et après le drainage. Retour en chambre et mise en place du système de drainage en aspiration.

Indications chirurgicales Pneumothorax persistant après drainage pleural = bullage prolongé au delà de 5 jours. Pneumothorax récidivant. Hémopneumothorax spontané. Pneumothorax bilatéral. 1er épisode de pneumothorax sur poumon unique ou en cas de d’impératif socio-professionnels (plongeur, parachutiste, pilote d’avion, …).

Prise en charge pré-opératoire Une consultation d’anesthésie. Une consultation cardiologique (si antécédents cardiaques). Un bilan sanguin complet , +/- prémédication. Radio du thorax la veille. Préparation cutanée la veille et le jour de l’intervention. Jeûn à partir de minuit.

Analgésie Anesthésie générale avec intubation sélective indispensable pour exclure le poumon. Analgésie: L’analgésie péridurale thoracique, associant un morphinique et un anesthésique local, réalisée en perfusion continue ou sur un mode autocontrôlé par le patient est la technique la plus efficace. Le cathéter paravertébral. Le bloc paravertébral. Péridurale = CI aux anticoagulants : risque d’hématome péridural

Installation Conjointement réalisée par les équipes anesthésiques et chirurgicales. Décubitus latéral avec billot à la pointe de l’omoplate. Membres supérieurs: un à 90°, et l’autre suspendu. Membres inférieurs: jambe du dessous fléchie, et l’autre tendue, avec gélose entre. Respect de l’axe tête / tronc.

Voie d’abord THORACOTOMIE LATÉRALE : Incision au niveau du cinquième espace intercostal. Réservée au rares cas de dystrophie bulleuses, volumineuses ou géantes.

Voie d’abord Thoracoscopique: Trois orifices (diamètre 7, 10, 12 mm) tVA (Thoraco vidéo assistée) 1 trocart de 10 mm et une pleurotomie avec un anneau rétracteur de plaies de type Alexis®

Temps opératoires Exclusion. Incision et mise en place des trocarts. Exploration de la cavité opératoire. Repérage de la lésion bulleuse : résection par agrafage mécanique. Libération du ligament triangulaire.

Temps opératoires Symphyse pleurale entre les foyers pariétaux et viscéraux par talcage. Drainage thoracique. Réinsufflation sous contrôle de la vue. Fermeture des orifices des trocarts. Réinstallation. Transfert en salle de soins post- interventionnelle.

Surveillance post opératoire en service État du pansement. Perméabilité et bullage des drains. Quantité et qualité du drainage. Témoin d’aspiration du Pleur-evac®. Intégrité du système de drainage. Évaluation de la douleur. Paramètres vitaux.

Suites opératoires En l’absence de fuite d’air, l’aspiration est arrêtée à J2. Si les suites sont simples, les drains peuvent être retirés après 3 jours, lorsque la radiographie du thorax montre la ré-expansion complète du poumon et l’absence d’épanchement pleural. Le temps de drainage postopératoire moyen pour pneumothorax idiopathique est de 3 jours après chirurgie.

Complications Per-opératoire Risque de conversion pour hémostases (exceptionnelle avec la technique du talcage). Post-opératoire Bullage prolongé (et persistant) Saignements Infection (rare) Emphysème sous cutané (rare)

Résultat de l’étude Méthode : Étude rétrospective. Étude réalisée de juin à décembre 2018 sur le centre hospitalier d’Avignon. Patient présentant un pneumothorax spontané primitif et ayant bénéficié d’un traitement chirurgical.

Résultat: Nombre de patient: 40 (32 hommes 8 femmes) Moyenne d’âge: 34 ans Antécédent principal: tabagisme Signes fonctionnels: dyspnée et douleurs dans tous les cas Diagnostic: radiographie du thorax a 100% et scanner dans 60 % des cas 92 % des patients: drainage initial Indication à la chirurgie: récidive du pneumothorax et bullage prolongé

Voie d’abord: 82% thoracoscopique, 18 % thoracotomie Chez tous les patients: résection de bulles et/ou de blebs avec talcage Suites opératoires simples dans 92% Complications post-opératoires : Bullage prolongé 2 cas Saignements 1 cas Anatomopathologie : Lésions de dystrophie bulleuses dans tous les cas Aucunes récidives pendant la période du suivi

discussion Quelle que soit la méthode choisie, il est impératif de garder à l’esprit que cette affection est bénigne. Le tabagisme est le facteur de risque principal du pneumothorax spontané primaire et probablement de récidive. La voie d’abord thoracoscopique semble être préférée, mais nous assistons ces dernières années au développement de la chirurgie thoracique vidéo-assistée.

Conclusion La prévention des récidives pose sur la réalisation d’une pleurodèse (symphyse pleurale). Les suites opératoires sont simples, les principales complications étant des fuites aériennes prolongées (6,3%), et l’hémothorax (1,6%). La prise en charge des pneumothorax spontanés est simple et bien codifié.

bibiliographie 1. M. Cazaux, p. Rabinel, l. Solovei, c. Renaud, j. Berjaud, m. Dahan, l. Brouchet. Traitement chirurgical du pneumothorax spontané. Emc - techniques chirurgicales - thorax 2017;12(1):1-12 [article 42-455]. 2. Bobbio a, dechartres a, bouan s, damotte d, rabbat a, régnard jf, et al. Epidemiology of spontaneous pneumothorax : gender-related differences. Thorax 2015;70:653-8. 3. Gupta d, hansell a, nichols t, duong t, ayres jg, strachan d. Epidemiology of pneumothorax in england. Thorax 2000;55:666–671. 4. Shaikhrezai k, thompson ai, parkin c, stamenkovic s, william s. Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax — long-term results. European journal of cardio-thoracic surgery 2011; 40:120-123. 5. Websurg

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