PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE C Mousson (2016)

PTT acquis : S de MOSCHOVITZ Incidence 4/M hbts 90 à 95 % des cas auto-Ac anti-ADAMTS13 Adulte (mortalité sans TRT 80%) PTT héréditaire : S. DE UPSHAW-SCHULMAN 5 à 10% des cas mutations gène ADAMTS13 formes pédiatriques

Forme hématologique pure 5 signes cardinaux : Fièvre (59 à 98%) Manifestations neurologiques (84-92%) : Confusion, obnibulation Déficit focal (moteur ou sensitif, aphasie) Convulsion Coma… Insuffisance rénale modérée (30 %) Anémie hémolytique mécanique (schizocytes) Thrombopénie périphérique Autres : Atteintes digestive (douleurs abdominales…Atteinte pancréatique), cardiaque , pulmonaires Forme hématologique pure

MORTALITE Encore voisine de 20% en 2015 CAUSES : neurologiques (thromboses ou hémorragies) et cardiaque (IDM, troubles de conduction paroxystiques) PHRC MATRISK

VALEUR PREDICTIVE cTroponine1˃0,25µg seuil à risque cardiaque: SURVEILLANCE ET INTENSIFICATION TRT

physiopathologie

ADAMTS 13: Blood 1996 FURLAN M : Partial purification of a protease from human plasma cleaving VWF to framents produced by in vivo proteolysis TSAI HM : Physiologic cleavage of VWF by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion 7

ADAMTS 13 = Métalloprotéase spécifique du clivage du VWF la taille des multimères VWF régule l’adhésion et l’agrégation des plaquettes au sous-endothélium Synthèse= cell périsinusoïdales, cell endoth, mégacaryocytes Concentration plasmatique 1µg/ml , demie-vie 2 à 3 jours Gène sur le chromosome 9q34 D’après A. Veyradier, 2011 8

Moake Jl et al. N Engl J Med 2002 ; 347 : 589-600

PTT = activité ADAMTS 13<10% Microcirculation Ischémie d’aval A1 A2 P-Sélectine Facteur von Willebrand inhibiteur ADAMTS 13 CUB Lésion / activation endothéliale LPS, endotoxines, Fas-L, TNF, IL1, IL6... Adhésion plaquettaire Endothéliumm 10

Adamts 13 en pratique Activité<10% Dg + et suivi des patients (risque de rechutes = épisodes infectieux, grossesse..) ELISA = Dg rapide et technique AUTOAc IgG surtout= intérêt pour le suivi, risque de rechutes Prognostic value of anti-ADAMTS13 antibody features (Ig isotype, titer, and inhibitory effect) in a cohort of 35 adult French patients undergoing a first episode of thrombotic microangiopathy with undetectableADAMTS13 activity Blood fév 2016

Dg différentiels (SAYANI FA)

Coppo P et al. Medicine (Baltimore). 2004

TRAITEMENTS

TRT: les moyens ECHANGES PLASMATIQUES /PFC IMMUNOSUPPRESSEURS: CS, cyclophosphamide, rituximab, vincristine, bortezimib, CsA Splénectomie Non validés: EP X2/j, (NAC), MMF

ECHANGES PLASMATIQUES Mode d’action : 1)élimination autoAC et multimères VWF 2) apport ADAMTS 13 par PFC Quotidiens jusqu’à si possible˃150000PLAQ NOMBRE? Association CS et IS Qqfois 2/J = non validé

RITUXIMAB COPPO Hematology Am Soc Hematol Educ 2015 copp

TRANSFUSION 2012; 52:2436-44

TRT IS Pas d’étude comparant RITUXIMAB et autres IS CYCLOPHOSFAMIDE Vincristine CsA

MAZEPA MA et al Br J HAEMATOL 2014; 164: 900-2

SPLENECTOMIE RISQUES ++ à la phase initiale « à froid » pour les formes à rechutes

Conclusion PERSPECTIVES : IMMUNOABSORPTION?, ADAMTS 13 (déficit congénital ++) PRISE EN CHARGE URGENTE+++ et complexe Reste grave en 2016…